腹腔鏡與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成影響的對(duì)照研究

付燕燕，蒲建新

(克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依，834000)

外科手術(shù)與創(chuàng)傷可引起凝血、纖溶系統(tǒng)變化，是導(dǎo)致術(shù)后血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中、術(shù)后靜脈血栓率高達(dá)40% ～80%，因大部分較小的靜脈血栓未引起臨床癥狀而被忽視［1］。腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是子宮全切的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，婦科腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成(deep vein throm-bosis，DVT)、肺栓塞均有報(bào)道［2］。我們采用臨床非隨機(jī)對(duì)照研究的方法，分析2010年1月至2011年12月我院為子宮良性疾病患者行腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮切除術(shù)后機(jī)體凝血及纖溶指標(biāo)的變化，以期指導(dǎo)術(shù)后DVT的預(yù)防與治療，減少術(shù)后DVT的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2011年12月我院為65例良性子宮疾病患者行子宮全切除術(shù)，按患者及家屬意愿非隨機(jī)分為兩組，32例行腹腔鏡子宮切除術(shù)(腹腔鏡組)，33例行開(kāi)腹子宮切除術(shù)(開(kāi)腹組)。腹腔鏡組32例患者中漢族20例、維吾爾族10 例、蒙古族2 例，平均(48.2 ±6.8)歲;開(kāi)腹組33例患者中漢族18例、維吾爾族9例、哈薩克族4例、蒙古族2例，平均(50.8±4.3)歲。入選病例均符合以下條件:(1)排除惡性疾病;(2)體重指數(shù)18～32 kg/m2;(3)40～60歲;(4)肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能正常;(5)術(shù)前無(wú)血栓等相關(guān)疾病;(6)圍手術(shù)期未使用抗凝劑、止血藥;(7)排除下肢靜脈曲張與靜脈炎等疾病。兩組患者年齡、民族、疾病分類、子宮大小等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)后DVT診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2007年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡組患者取15～30度頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，維持氣腹時(shí)間110～160 min，平均(137±16.2)min。均按常規(guī)術(shù)式施術(shù)，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間106～190 min，平均(125±18.4)min;開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間96～180 min，平均(119 ±21.3)min。

1.3 標(biāo)本采集檢測(cè) 分別于術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h抽取患者肘部靜脈血立即送檢。按統(tǒng)一操作流程，采取的血液標(biāo)本均于30 min內(nèi)開(kāi)始檢測(cè)，分別測(cè)定凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplatin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)G)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料性質(zhì)采用t檢驗(yàn)或方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后凝血指標(biāo)的變化 兩組患者術(shù)前PT、APTT、TT無(wú)明顯差異，術(shù)畢即刻及術(shù)后24 h兩組患者APTT明顯縮短，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后48 h，兩組患者APTT指標(biāo)與術(shù)前相比未發(fā)生明顯變化，兩組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與術(shù)前相比，PT、TT值術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h均未發(fā)生明顯變化，兩組相比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后纖溶指標(biāo)的變化 與術(shù)前相比，術(shù)畢即刻兩組患者D-D值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后 24 h、48 h 進(jìn)一步升高，與術(shù)畢即刻相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h兩組患者FG均升高，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后48 h無(wú)明顯變化(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后PT、APTT、TT指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后PT、APTT、TT指標(biāo)的比較(±s)

#P ＜0.05 vs.術(shù)前

指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)畢即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h PT(t/s)腹腔鏡組 12.63±0.66 11.47±0.94 12.46±0.74 11.12±0.69開(kāi)腹組 12.58 ±0.78 12.51 ±0.76 11.54 ±0.19 12.23 ±0.69 APTT(t/s)腹腔鏡組 35.38±4.63 26.15±3.69# 26.81±3.52# 32.47±4.32開(kāi)腹組 31.73 ±5.13 27.81 ±4.27# 26.78 ±4.53# 30.78 ±5.19 TT(t/s)腹腔鏡組 1.04±0.13 0.98±0.11 1.02±0.18 1.02±0.18開(kāi)腹組1.04 ±0.16 1.01 ±0.13 1.01 ±0.09 1.01 ±0.09

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后纖溶指標(biāo)測(cè)量結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后纖溶指標(biāo)測(cè)量結(jié)果的比較(±s)

#P ＜0.05 vs.術(shù)前;*P ＜0.05 vs.術(shù)畢即刻

48 h D-D(ρ/mg·L-1)腹腔鏡組 0.17 ±0.12 0.31 ±0.22# 0.42 ±0.16#，* 0.38 ±0.16#，*開(kāi)腹組 0.14 ± 0.08 0.27 ±0.06# 0.44 ±0.21#，* 0.34 ±0.32#，指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)畢即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后*2.96 ±1.02 FG(ρ/g·L-1)腹腔鏡組 2.76±0.49 3.62±0.77# 3.15±1.33# 2.85 ±1.04開(kāi)腹組 2.81 ±0.57 3.02 ±0.42# 3.56 ±1.21#

2.3 術(shù)后發(fā)生DVT的情況 腹腔鏡組中2例發(fā)生 DVT，1例住院期間發(fā)現(xiàn)，1例出院后3 d發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為6.3%(2/32)。開(kāi)腹組發(fā)生3例，均于住院期間發(fā)生，發(fā)生率9.1%(3/33);兩組DVT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有組織創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前絕大多數(shù)婦科手術(shù)可在腹腔鏡下完成。腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)后發(fā)生DVT均有報(bào)道，如發(fā)現(xiàn)、處理不及時(shí)，可發(fā)展為肺栓塞，甚至危及患者生命。

腹腔鏡手術(shù)能否導(dǎo)致DVT發(fā)生率上升，目前尚存有爭(zhēng)議［3］。大部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、下床活動(dòng)與住院時(shí)間短，因此DVT并發(fā)癥發(fā)生率較開(kāi)腹手術(shù)低。Shapiro等［4］通過(guò)分析 31 109例直腸手術(shù)，Nguyen等［5］通過(guò)分析138 595例腹腔鏡手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)DVT發(fā)病率較低，建議微創(chuàng)治療。但也有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中患者體位的變化及CO2氣腹壓力均可導(dǎo)致腹腔壓力增加，過(guò)高的腹內(nèi)壓可使血管內(nèi)皮受損，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，血流緩慢可導(dǎo)致相對(duì)血栓前狀態(tài)及術(shù)中、術(shù)后DVT［6-7］。

正常情況下，機(jī)體的凝血、抗凝及纖溶功能保持動(dòng)態(tài)平衡，不會(huì)造成血栓性疾病。受到創(chuàng)傷時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，凝血功能亢進(jìn)或纖溶功能減退時(shí)，容易形成血栓。PT、APTT、TT、D-二聚體、FG 是凝血與纖溶系統(tǒng)的重要指標(biāo)，檢測(cè)上述指標(biāo)可靈敏且準(zhǔn)確地反映機(jī)體凝血與纖溶狀態(tài)。本文通過(guò)檢測(cè)腹腔鏡及開(kāi)腹全子宮切除手術(shù)前后患者凝血及纖溶指標(biāo)，證實(shí)兩種手術(shù)后患者血液均呈一過(guò)性高凝狀態(tài)，這與大多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果相似［8-9］。本研究中兩組患者術(shù)后均有DVT發(fā)生，支持兩種術(shù)式均有引發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷與血液高凝狀態(tài)是術(shù)后DVT的3項(xiàng)主要因素。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡子宮切除術(shù)中特殊的頭低足高位利于下肢血液回流，從而降低了對(duì)機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)的影響［10］。但有的學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡子宮切除術(shù)由于患者取膀胱截石位，雙下肢靜脈受壓，同時(shí)氣腹所導(dǎo)致的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，血流減慢，存在靜脈淤滯與高凝狀態(tài)，為DVT的形成提供了條件［11］。研究表明，婦科手術(shù)后，尤其癌癥患者是并發(fā)DVT的高危人群［12］。

Nick等［13］分析了849例腹腔鏡婦科手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)0.7%(6/849)的患者術(shù)后出現(xiàn)有癥狀的DVT，認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的腹腔鏡婦科手術(shù)，術(shù)后抗凝治療可獲益。Holzheimer認(rèn)為，下肢靜脈曲張、下肢淺表靜脈炎及下肢靜脈血栓史可增加腹腔鏡手術(shù)并發(fā)DVT 的危險(xiǎn)性［14］。Ritch 等［15］的研究表明，接受腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者并發(fā)DVT的發(fā)生率較低，但大于60歲、有內(nèi)科合并癥及癌癥患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者未常規(guī)予以血栓預(yù)防措施，與胡劍平等［16］的研究結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡與開(kāi)腹子宮全切術(shù)均有并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)有防范意識(shí)，嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，采取利于下肢靜脈血液回流的手術(shù)體位，術(shù)中采取間斷氣腹方式可降低DVT的發(fā)生幾率［17］。對(duì)于婦科惡性腫瘤、60歲以上、有血栓病史或靜脈炎病史的血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后推薦常規(guī)預(yù)防血栓的加強(qiáng)治療［18］。術(shù)后通過(guò)穿防血栓壓力襪，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)下肢，早期下床活動(dòng)等機(jī)械與藥物預(yù)防可減少額外的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后定期檢測(cè)D-二聚體等指標(biāo)可指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。研究顯示［13］，腹腔鏡婦科手術(shù)患者 DVT發(fā)病中位時(shí)間為術(shù)后15.5 d(1～41 d)。由于腹腔鏡術(shù)后患者康復(fù)相對(duì)較快，出院時(shí)間較早，如出院后未進(jìn)行正確的護(hù)理指導(dǎo)，可能更容易發(fā)生DVT［19］，且發(fā)現(xiàn)晚，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間、完善術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、密切隨訪更為重要［20］。由于本研究樣本量較少，僅局限于良性疾病子宮全切術(shù)，且為非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果尚需進(jìn)一步論證。

［1］ Clagett GP，Anderson FA Jr，Levine MN，et al.Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest，1992，102(4 Suppl):391S-407S.

［2］ Ageno W，Manfredi E，Dentali F，et al.The incidence of venous thromboembolism following gynecologic laparoscopy:a multicenter，prospective cohort study［J］.J Thromb Haemost，2007，5(3):503-506.

［3］ Jakimowicz J，Stulti?ns G，Smulders F.Laparoscopic insufflation of the abdomen reduces portal venous flow［J］.Surg Endosc，1998，12(2):129-132.

［4］ Shapiro R，Vogel JD，Kiran RP.Risk of postoperative venous thromboembolism after laparoscopic and open colorectal surgery:an additional benefit of the minimally invasive approach?［J］.Dis Colon Rectum，2011，54(12):1496-1502.

［5］ Nguyen NT，Hinojosa MW，F(xiàn)ayad C，et al.Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery［J］.Ann Surg，2007，246(6):1021-1027.

［6］ Takagi S.Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic hepatectomy［J］.Surg Endosc，1998，12(5):427-431.

［7］ 鄒浩，張建立.腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)對(duì)機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):47-49.

［8］ Vecchio R，Cacciola E，Martino M，et al.Modifications of coagulation and fibrinolytic parameters in laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2003，17(3):428-433.

［9］ Tsiminikakis N，Chouillard E，Tsigris C，et al.Fibrinolytic and coagulation pathways after laparoscopic and open surgery:a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2009，23(12):2762-2769.

［10］ 邱志剛，張建立，王洪友.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期對(duì)機(jī)體應(yīng)激、能量代謝及內(nèi)臟蛋白的影響［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):57-60.

［11］ 陳訓(xùn)如，Peter Mack.腹腔鏡外科理論與實(shí)踐［M］.昆明:云南科技出版社，1995:73-74.

［12］ 曹玉民，李建霞，宋國(guó)華.婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成20例分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(4):437-438.

［13］ Nick AM，Schmeler KM，F(xiàn)rumovitz MM，et al.Risk of thromboembolic disease in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery［J］.Obstet Gynecol，2010，116(4):956-961.

［14］ Holzheimer RG.Laparoscopic procedures as a risk factor of deep venous thrombosis，superficial ascending thrombophlebitis and pulmonary embolism--case report and review of the literature［J］.Eur J Med Res，2004，9(9):417-422.

［15］ Ritch JM，Kim JH，Lewin SN，et al.Venous thromboembolism and use of prophylaxis among women undergoing laparoscopic hysterectomy［J］.Obstet Gynecol，2011，117(6):1367-1374.

［16］ 胡劍平，柯重偉，黃河，等.腹腔鏡胃癌手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能影響的對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(9):666-668.

［17］ Rahn DD，Mamik MM，Sanses TV，et al.Venous thromboembolism prophylaxis in gynecologic surgery:a systematic review［J］.Obstet Gynecol，2011，118(5):1111-1125.

［18］ Persson G，Str?mberg J，Svennblad B，et al.Risk of bleeding associated with use of systemic thromboembolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2012，99(7):979-986.

［19］ Vanessa RB-G，Susan DR.Thrombophilia and hypercoagulation:risk assessment and screening［J］.J Nurse Pract，2012，8(8):650-655.

［20］ Fleming FJ，Kim MJ，Salloum RM，et al.How much do we need to worry about venous thromboembolism after hospital discharge?A study of colorectal surgery patients using the National Surgical Quality Improvement Program database［J］.Dis Colon Rectum，2010，53(10):1355-1360.