微創(chuàng)置管引流術(shù)在高血壓腦出血中的療效觀察

雷尚國(guó)，黃國(guó)濤，孟慶鋒，周禮明

(湖北省鄖西縣人民醫(yī)院，湖北 鄖西 442600)

高血壓腦出血(HICH)是臨床上死亡率及致殘率均極高的危重癥，保守治療的病死率約為70%－85%，多在動(dòng)脈硬化和高血壓的基礎(chǔ)上血壓突然升高引發(fā)腦小動(dòng)脈破裂所致［1］。外科治療可以使HICH的病死率降至28%－39%［2］。傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療雖然清除范圍較廣、降低顱內(nèi)壓效果理想，但術(shù)后并發(fā)癥較多且不利于患者術(shù)后康復(fù)。應(yīng)用微創(chuàng)置管引流術(shù)治療具有微創(chuàng)、易于康復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。本研究比較兩種手術(shù)方法治療高血壓腦出血的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：取我院自2009年5月至2012年3月收治的110例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按照治療方法不同隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ－Ⅲ級(jí)及部分Ⅳ級(jí)不伴有腦疝者;②一般情況較佳伴發(fā)腦疝呼吸停止5min以內(nèi)者;③年齡為80歲以下者;④出血量在30mL以上，大腦基底節(jié)區(qū)、腦葉、小腦半球及腦室出血者;⑤發(fā)病在12h至15d以內(nèi)，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或多器官功能衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情標(biāo)準(zhǔn)為Ⅴ級(jí)及部分Ⅳ級(jí)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或多臟器功能衰竭者;②出血量小于25mL和腦干、小腦蚓部出血者;③出、凝血功能障礙者。觀察組55例患者中男37例，女18例;年齡29－76歲，平均(51.6±10.2)歲;出血部位為基底節(jié)區(qū)出血32例，腦葉出血18例，其他5例。對(duì)照組55例患者中男39例，女16例;年齡31－78歲，平均(52.3±9.8)歲;出血部位為基底節(jié)區(qū)出血35例，腦葉出血17例，其他3例。兩組患者從年齡、性別、出血部位、出血量等各方面比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：患者應(yīng)用微創(chuàng)置管引流術(shù)治療，術(shù)前患者頭部備皮，以便消毒和選定體表定位。根據(jù)CT掃描顯示的血腫輪廓計(jì)算血腫量。由CT平片上顯示的血腫最大層面為選擇穿刺的最佳層面，于體表作一標(biāo)記后復(fù)查CT定位。應(yīng)用公式及測(cè)量距離確定體表穿刺點(diǎn)及深度?；颊呷⊙雠P位，對(duì)皮膚施行常規(guī)消毒處理。局麻后，切開頭皮各層并撐開，用細(xì)顱鉆行顱骨鉆孔，切開腦膜后，將14號(hào)硅膠管緩慢插至血腫中心預(yù)定深度。當(dāng)血腫處于液化狀態(tài)時(shí)，拔除導(dǎo)針即有暗紅色血液涌出，血腫內(nèi)未液化的血凝塊可用5－10mL空針輕輕抽吸。血凝塊不易抽吸時(shí)，仔細(xì)止血后縫合頭皮并固定引流管。此時(shí)再行CT掃描，以觀察血腫是否抽吸干凈。穿刺抽吸后CT掃描出血灶消失，提示血腫已抽吸干凈，無(wú)需做血腫腔的沖洗和引流。若仍顯示有較大的血凝塊不能吸出，術(shù)后第2天將尿激酶3萬(wàn)單位加生理鹽水3mL注入血腫腔內(nèi)，加閉3h后開放引流，每日兩次。隔日CT掃描復(fù)查，以觀察血腫的變化情況，直到將血腫引流滿意后拔管。術(shù)后穿刺局部敷以無(wú)菌紗布?jí)壕o包扎，嚴(yán)密連續(xù)觀察生命體征并控制好血壓，加強(qiáng)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)，預(yù)防性抗生素應(yīng)用。

1.2.2 對(duì)照組：應(yīng)用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，患者全麻下于耳前施行直切口，骨窗大小約為25cm2，切開皮層后用吸引器將顱內(nèi)血腫快全部吸凈。術(shù)后無(wú)菌紗布?jí)壕o包扎，給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 療效評(píng)價(jià)［3］術(shù)后6個(gè)月按照日常生活能力水平進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，即達(dá)到Ⅰ級(jí)為優(yōu)，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為良，Ⅳ級(jí)為可，Ⅴ級(jí)為差。Ⅰ級(jí)為日常生活能力完全具備;Ⅱ級(jí)為具備大部分日常生活能力，基本不影響正常生活;Ⅲ級(jí)為具備部分日常生活能力，可能需要?jiǎng)e人幫助;Ⅳ級(jí)為大部分日常生活能力喪失，臥床但意識(shí)清晰;Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較：觀察組達(dá)優(yōu)25例，達(dá)良24例，優(yōu)良率為89.1%;對(duì)照組達(dá)優(yōu)24例，達(dá)良26例，優(yōu)良率為90.9%。兩組患者優(yōu)良率比較無(wú)明顯差異(X2=1.427，P＞0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較(n=55)

2.2 并發(fā)癥情況：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.81%;對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著差異(X2=10.274，P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n=55)

3 討論

手術(shù)治療是當(dāng)前臨床治療高血壓腦出血的重要手段，也是挽救患者生命的關(guān)鍵性措施。臨床應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、血腫部位、大小及病情發(fā)展等情況選擇手術(shù)方式。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)由于操作視野較寬闊、血腫清除完全，十分適合血腫量很大或已經(jīng)出現(xiàn)腦疝的危重患者。但該種方法由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中容易造成組織神經(jīng)等損傷，且術(shù)后容易發(fā)生再次出血，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的不斷應(yīng)用和普及，微創(chuàng)置管引流術(shù)在腦外科得到廣泛應(yīng)用。在CT定位指導(dǎo)下的微創(chuàng)置管引流術(shù)使得手術(shù)操作更加安全可靠，對(duì)正常的腦組織損傷很小，具有較高的治療安全性［4］。該技術(shù)利用CT導(dǎo)向或立體定位技術(shù)將吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，進(jìn)行血腫抽吸，抽吸壓力可根據(jù)血腫性狀進(jìn)行調(diào)節(jié)，使用負(fù)壓范圍＜31.7kPa較為安全，首次穿刺吸出血量一般為60%－70%，殘留血腫可注入尿激酶促使液化［5］。由于微創(chuàng)置管引流術(shù)的穿刺部位及深度完全受到CT監(jiān)控，穿刺損傷可以控制到最小，這就保證了再穿刺抽吸過(guò)程中盡量避免損傷周圍神經(jīng)組織，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，由于術(shù)中出血量較少、手術(shù)時(shí)間短，有利于患者術(shù)后康復(fù)，這也是有利于患者術(shù)后康復(fù)的重要條件。本研究觀察組與對(duì)照組患者治療優(yōu)良率類似，并無(wú)明顯差異(P＞0.05)，顯示了微創(chuàng)置管引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血具有較高的適應(yīng)性和療效，在大多數(shù)情況下治療效果均與開顱手術(shù)相當(dāng)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)置管引流術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)開顱手術(shù)組，這也突出了該法創(chuàng)傷小、有利于術(shù)后康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 王上橋，梁定興.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的最佳時(shí)間窗研究［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22(7)：720－722.

［2］ 郭昭宇，張中考.小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血130例［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(19)：2480－2482.

［3］ 劉叢，徐小平.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后再出血的關(guān)系［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(14)：1712－1713.

［4］ 鄭冀，張秀萍.微創(chuàng)開顱內(nèi)窺鏡輔助治療老年高血壓腦出血38例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2012，34(5)：1263－1264.

［5］ 施湘峰.軟通道微創(chuàng)與內(nèi)科保守治療高血壓腦出血的近期與遠(yuǎn)期臨床療效比較［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(7)：884－886.