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    神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下喙突旁入路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

    2013-08-16 04:01:04馬鈞陽楊綱華鐘梅英盧增停葉燕紅
    河北醫(yī)學(xué) 2013年8期
    關(guān)鍵詞:肌間臂叢前臂

    馬鈞陽,楊綱華,鐘梅英,盧增停,葉燕紅

    (廣東省中山市小欖人民醫(yī)院麻醉科,廣東 中山 528415)

    近年來我科在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行喙突旁入路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于前臂手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇2011年1月至2012年5月間ASA分級(jí)I-Ⅱ級(jí),擇期行前臂手術(shù)的患者100例,年齡20-65歲。除外羅哌卡因過敏、穿刺部位皮膚破潰感染、嚴(yán)重心肺疾患、穿刺側(cè)上肢神經(jīng)病變或電擊傷、慢性疼痛治療及藥物成癮史、無自控鎮(zhèn)痛泵使用能力者。

    1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法:患者術(shù)前均未用藥,所有患者均在神經(jīng)刺激器(德國貝朗,Braun)引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯。

    Ⅰ組患者接受喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯。患者取平臥位,上肢放于體測(cè)任意舒服的位置,確定肩胛骨喙突并在體表標(biāo)記。從喙突體表標(biāo)記向足側(cè)2cm,再向內(nèi)側(cè)2cm,將此點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)[1]。使用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯包中的穿刺針連接神經(jīng)刺激器,電流強(qiáng)度為1mA,垂直于皮膚進(jìn)針,當(dāng)針尖刺入胸小肌和肩胛下肌時(shí),患者有異感向肘以下傳導(dǎo)并出現(xiàn)前臂伸腕肌群、魚際肌顫搐,逐漸調(diào)小刺激電流至<0.3mA,如仍能維持異感及肌顫搐,說明穿刺針已相當(dāng)接近臂叢神經(jīng)血管束,回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL,保持體位和穿刺針位置不變置入導(dǎo)管(0.45mm×0.85mm,長(zhǎng)度400mm),導(dǎo)管頭端超過針尖1cm以上,回抽無血后將導(dǎo)管妥善固定于皮膚并加以保護(hù)備用。

    Ⅱ組患者接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯?;颊呷∪フ硌雠P位,頭偏向?qū)?cè),患側(cè)上肢垂直放松平貼身旁,充分暴露頸部。令病人抬頭確定前、中斜角肌間隙。術(shù)者左手示指沿間隙下移,直至觸到鎖骨下動(dòng)脈。示指下壓患者出現(xiàn)手臂麻木感,即可確定此處為肌間溝。再確定頸橫突或環(huán)狀軟骨作一連線,與肌間隙交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)[2]。使用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯包中的穿刺針連接神經(jīng)刺激器,電流強(qiáng)度為1mA,垂直于皮膚進(jìn)針,當(dāng)針尖刺入肌間溝時(shí),患者有異感向上臂及前臂傳導(dǎo)并出現(xiàn)肱二頭肌顫搐,逐漸調(diào)小刺激電流至<0.3mA,如仍能維持異感及肌顫搐,說明穿刺針已相當(dāng)接近臂叢干,回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL,保持體位和穿刺針位置不變置入導(dǎo)管(0.45mm×0.85mm,長(zhǎng)度400mm),導(dǎo)管頭端超過針尖1cm以上,回抽無血后將導(dǎo)管妥善固定于皮膚并加以保護(hù)備用。

    術(shù)畢兩組患者均接電子自控鎮(zhèn)痛泵,藥物為0.15%鹽酸羅哌卡因100mL,背景輸注速度2mL/h,PCA量1mL,鎖定時(shí)間15min。

    1.3 觀察指標(biāo):評(píng)價(jià)和記錄術(shù)后0h、4h、8h、12h、16h、24h、36h、48h和60h患者的VAS評(píng)分(0分為無痛,10分為劇痛),記錄患者術(shù)后的脫管率。鎮(zhèn)痛結(jié)束4周后通過電話隨訪患者有無手術(shù)側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。

    1.4 統(tǒng)計(jì)分析:用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。一般資料用單項(xiàng)方差分析;VAS疼痛評(píng)分的比較,用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料:兩組患者的年齡、身高、體重、性別構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等一般資料比較差異無顯著性,見表1。

    表1 兩組患者的一般資料

    Ⅰ組:患者接受喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯;Ⅱ組:患者接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

    2.2 鎮(zhèn)痛評(píng)分:Ⅰ組在術(shù)后8h、12h、16h、24h、36h的鎮(zhèn)痛評(píng)分均優(yōu)于Ⅱ組(P<0.05);鎮(zhèn)痛結(jié)束后拔除導(dǎo)管,所有患者上肢肌力均在3h以內(nèi)完全恢復(fù);鎮(zhèn)痛結(jié)束4周后電話隨訪,所有患者均未出現(xiàn)置管部位感染、血腫及手術(shù)側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。鎮(zhèn)痛評(píng)分結(jié)果見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的平均秩次

    2.3 脫管率:Ⅱ組在術(shù)后24h、36h、48h的脫管率明顯高于Ⅰ組(P<0.05),脫管情況見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段脫管率的平均秩次

    3 討論

    前臂的皮神經(jīng)包括有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)和前臂后側(cè)皮神經(jīng)。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)來自C8-T1,分布于前臂內(nèi)側(cè)的前面和后面的皮膚;前臂外側(cè)皮神經(jīng)來自C5-C8,分布于前臂前面外側(cè)皮膚;前臂后皮神經(jīng)來自C5-C8,分布于前臂背側(cè)皮膚。

    前臂手術(shù)需阻滯C5-8和T1神經(jīng)根形成的臂叢的所有支[3]。

    肌間溝入路臂叢阻滯容易阻斷臂叢的上干(C5-C6)、中干(C7),卻對(duì)下干(C8-T1)阻滯不全從而導(dǎo)致肘部以下尤其是尺側(cè)手術(shù)時(shí)麻醉效果不佳[3],且肌間溝入路進(jìn)針深度較淺,置入導(dǎo)管深度小,加上術(shù)后頸部活動(dòng)等因素會(huì)導(dǎo)致脫管率高及導(dǎo)管移位。

    腋路臂叢阻滯水平位于臂叢的末端,適用于前臂和手部手術(shù),然而肌皮神經(jīng)在腋窩處已離開了臂叢神經(jīng)血管束,Vester-Andersen等報(bào)道,腋路臂叢阻滯即使局麻藥量達(dá)到80mL仍不一定能將肌皮神經(jīng)阻滯[4],故麻醉效果受到影響,常需復(fù)合相應(yīng)單支神經(jīng)阻滯。雖然腋鞘可放入留置針或?qū)Ч苓M(jìn)行連續(xù)阻滯,但是腋窩部疏松結(jié)締組織較多,一旦感染可向前后交通的間隙擴(kuò)散,引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

    臂叢神經(jīng)出第1肋后,從喙突內(nèi)側(cè)走向外下,于喙突內(nèi)下方通過胸小肌深面,迂回繞腋動(dòng)脈行于腋鞘,各神經(jīng)位置較集中。于此處行臂叢阻滯可取得相對(duì)完善的效果。喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯可在神經(jīng)束平面阻滯所有的神經(jīng)[3],成人臂叢距喙突最近處約2.25cm,進(jìn)針深度平均3.8cm[1],由于穿刺部位較深,進(jìn)針時(shí)針體容易彎曲,誤入血管,進(jìn)針角度過于偏內(nèi)有可能導(dǎo)致氣胸[3]。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下可以使定位準(zhǔn)確,如果輔助以超聲引導(dǎo)在避免氣胸并發(fā)癥方面應(yīng)該更為有利。由于導(dǎo)管置入較深且術(shù)后局部活動(dòng)度小,故而脫管及導(dǎo)管移位發(fā)生較少,同時(shí)對(duì)患者生活影響不大,從而提高患者滿意度。

    低濃度的羅哌卡因可產(chǎn)生感覺運(yùn)動(dòng)分離作用,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用有良好的鎮(zhèn)痛作用,不會(huì)造成患者手術(shù)側(cè)肢體麻木的感覺,停用連續(xù)阻滯后患者肌力恢復(fù)快,術(shù)后隨訪未見神經(jīng)并發(fā)癥。

    [1] Michael F,Mulroy,韓建閣,等譯.區(qū)域麻醉圖解操作指南[M].第3版.天津:天津科技出版公司,2005.111-125.

    [2] 李仲廉,鄭寶森,王子千,等.神經(jīng)阻滯學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2001.169-172.

    [3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.1054-1061.

    [4] Ronald D.Miller,曾因明,鄧小明,主譯.米勒麻醉學(xué)[M].第6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006.1704-1710.

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