老年患者腹腔鏡手術(shù)后譫妄23例臨床分析

潘 孟，赫 軍，陸世鋒，左江偉，李敏朋，廖 軻，許 斌，范 芳，俞 淵，潘 壯

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧，530023)

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用到老年患者的治療中。老年患者開放手術(shù)的常見并發(fā)癥如手術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)，在腹腔鏡手術(shù)后也屢見不鮮。2008年1月至2012年12月我院行腹腔鏡手術(shù)的老年患者中23例出現(xiàn)了POD。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者中男18例，女5例;65～91歲，平均(71±8)歲。合并糖尿病4例、高血壓病8例，患者均無精神病、神經(jīng)病史。其手術(shù)類型為:膽囊切除術(shù)8例，無張力疝修補(bǔ)術(shù)4例，肝囊腫開窗去頂術(shù)2例，肝左外葉切除術(shù)2例，結(jié)腸癌根治術(shù)3例，直腸癌根治術(shù)3例，闌尾切除術(shù)1例。其中1例為急診手術(shù)，余均為擇期手術(shù)。均于全麻下完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要表現(xiàn)為突然興奮躁動(dòng)，大吵大鬧，胡言亂語，不聽勸阻，不配合治療;部分伴有幻覺，有逆行性遺忘;部分患者睡眠失去規(guī)律性，白天嗜睡，夜間出現(xiàn)異?；顒?dòng)。術(shù)后當(dāng)天3例即出現(xiàn)癥狀，1～5 d發(fā)病20例，多于夜間發(fā)作。頭顱CT檢查均無明顯異常，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診排除器質(zhì)性病變。

1.3 處理 (1)立即予以吸氧，根據(jù)病情選用氟哌利多、氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物。(2)去除病因，積極治療原發(fā)疾病，如抗感染、適當(dāng)鎮(zhèn)痛及糾正低血糖等。(3)支持治療:保證營養(yǎng)、維生素、水分的供給，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。改善腦循環(huán)及腦的能量供給，如予以能量合劑、胞磷膽堿、三磷酸胞苷二鈉等。(4)加強(qiáng)心理治療，家人加強(qiáng)陪伴。

2 結(jié)果

23例患者中，19例癥狀較輕，經(jīng)吸氧，使用氟哌啶醇、氟哌利多、奧氮平、氯丙嗪等藥物對(duì)癥治療后24 h內(nèi)好轉(zhuǎn);4例癥狀較重，予以改善腦循環(huán)及補(bǔ)充營養(yǎng)等支持療法，并輔以心理治療，1周內(nèi)癥狀消失。無一例死亡。

3 討論

POD是圍術(shù)期最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為術(shù)后急性、一過性、非特異性的意識(shí)水平、注意力、認(rèn)知、感知能力改變及睡眠覺醒周期紊亂［1］。但POD在臨床上并未得到足夠重視，一項(xiàng)研究表明，有78%的 POD患者被臨床醫(yī)師誤診［2］。因此，加強(qiáng)對(duì)POD的了解是非常必要的。

POD的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚［3］。其發(fā)病原因可能與以下因素有關(guān):(1)年齡。高齡是危險(xiǎn)因素［4］。本組患者平均年齡＞70歲。隨著年齡增長，腦組織發(fā)生退行性變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量異常則容易導(dǎo)致譫妄。(2)術(shù)前用藥及麻醉方式。對(duì)老年患者而言，最容易導(dǎo)致譫妄的藥物是阿托品與東莨宕堿［5］。臨床工作中，此類藥物經(jīng)常用于全麻術(shù)前用藥，以減少氣道分泌物。本組均行腹腔鏡手術(shù)，麻醉方式為全身麻醉。研究顯示［1］，接受全身麻醉的老年人POD的發(fā)生率為11% ～43%。(3)精神因素。由于患者術(shù)前普遍存在緊張心理，害怕手術(shù)失敗，擔(dān)心癱瘓或死亡，因此患者術(shù)前多處于心理應(yīng)激狀態(tài)［6］。(4)基礎(chǔ)疾病的影響。老年患者多合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，這些均可誘發(fā)譫妄。本組12例患者合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。(5)手術(shù)復(fù)雜程度。研究表明，長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)是術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素之一［7］。(6)氣腹影響。本組均行氣腹腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中建立CO2氣腹。其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)在:增高顱內(nèi)壓;刺激神經(jīng)內(nèi)分泌，導(dǎo)致血漿腎素、血管加壓素、醛固酮及去甲腎上腺素濃度升高等內(nèi)分泌激素水平波動(dòng);增強(qiáng)自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性［8］。這可能也是腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素。

POD臨床表現(xiàn)為亢奮型的患者多能引起醫(yī)護(hù)人員的注意，可得到及時(shí)診治。特別需要注意的是部分患者早期癥狀隱匿，僅表現(xiàn)為沮喪或不安，臨床工作中不容易被察覺從而錯(cuò)過早期干預(yù)［9］。本研究中3例患者即因早期癥狀不明顯，未得到及時(shí)診治，最后導(dǎo)致治療時(shí)間及花費(fèi)增加。因此，及時(shí)診斷是處理POD的關(guān)鍵。老年患者術(shù)后出現(xiàn)異常舉動(dòng)，應(yīng)考慮此病的可能，如果外科醫(yī)生無法準(zhǔn)確判斷，可請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診斷，一般可及時(shí)識(shí)別POD，提高診斷率，同時(shí)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，從而改善患者預(yù)后。

腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者住院時(shí)間明顯延長，醫(yī)療費(fèi)用隨之增加，與腹腔鏡手術(shù)“微創(chuàng)”的理念相違背，應(yīng)盡量避免。目前，雖然POD的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但針對(duì)其可能的發(fā)病原因，應(yīng)做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，有助于降低POD發(fā)生率。其方法包括:(1)術(shù)前與患者充分溝通，消除患者對(duì)手術(shù)的顧慮;(2)術(shù)前晚患者應(yīng)保證充足的睡眠，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物;(3)合并較多基礎(chǔ)疾病時(shí)，術(shù)前應(yīng)調(diào)整至較穩(wěn)定狀態(tài);(4)術(shù)前對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的情況做好預(yù)案，以減少手術(shù)意外的發(fā)生;(5)術(shù)后加強(qiáng)陪護(hù)，提供安靜舒適的病房環(huán)境，使患者身心舒暢;(6)術(shù)后適當(dāng)止痛，雖然腹腔鏡手術(shù)后疼痛輕，但研究表明術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生［10］。因此預(yù)防POD，鎮(zhèn)痛也是可采用的方法。

目前，接受腹腔鏡手術(shù)的老年患者越來越多，雖然腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少，但譫妄依然是老年患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治，使老年患者盡快康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

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