延伸護(hù)理干預(yù)在預(yù)防股骨骨折術(shù)后延遲性肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用

劉 英，劉 敏，李 蘇，張 倩，張 蘭

肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)指由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征［1-2］，是骨科圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要致死原因之一［3］。其發(fā)病過(guò)程較隱匿，癥狀缺乏特殊性，確診需特殊的檢查技術(shù)，檢出率偏低，極易造成漏診、誤診［4-7］。目前股骨骨折術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物、給予積極護(hù)理干預(yù)等，降低了圍術(shù)期深靜脈血栓形成和PE發(fā)生率，但股骨骨折術(shù)后PE風(fēng)險(xiǎn)可延伸至術(shù)后3個(gè)月［8］。為預(yù)防股骨骨折術(shù)后患者發(fā)生延遲性 PE，筆者對(duì)2010年1月—2012年6月收治的股骨骨折術(shù)后出院患者進(jìn)行3個(gè)月延伸護(hù)理干預(yù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨骨折265例，男171例，女94例;年齡16～91(55.5 ±21.9)歲。股骨頸骨折103例，股骨粗隆間骨折45例，股骨干骨折78例，股骨遠(yuǎn)端骨折39例。住院時(shí)間10～26(18.4±6.2)d。隨機(jī)分為干預(yù)組184例和對(duì)照組81例。干預(yù)組男119例，女65例;＜60歲103例，≥60歲81例，年齡(54.8 ±22.1)歲;股骨頸骨折 72 例，股骨粗隆間骨折29例，股骨干骨折54例，股骨遠(yuǎn)端骨折29例。對(duì)照組男52例，女29例;＜60歲40例，≥60歲41例，年齡(55.9±19.8)歲;股骨頸骨折31例，股骨粗隆間骨折16例，股骨干骨折24例，股骨遠(yuǎn)端骨折10例。兩組性別、年齡、骨折類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療7～10 d。出院后服用阿司匹林75 mg，1/d。

1.2.1 對(duì)照組:給予常規(guī)護(hù)理。臥床休息，抬高患肢高于心臟水平位，離床面20～30 cm，膝關(guān)節(jié)微屈曲位;注意保暖患肢，以免受冷刺激引起血管痙攣;患者進(jìn)低脂、清淡飲食，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢，以防止便秘時(shí)腹壓增加，影響下肢靜脈回流;囑患者禁止吸煙，防止煙中尼古丁刺激血管，引起痙攣。術(shù)后第2天即指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體、肌肉的主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。盡量避免采用下肢靜脈輸液，以避免發(fā)生靜脈炎。若必須使用下肢靜脈，應(yīng)保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。出院時(shí)囑患者如有不適及時(shí)復(fù)診。

1.2.2 干預(yù)組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 健康宣教:詳細(xì)評(píng)估患者健康狀況，有針對(duì)性地向患者及家屬詳細(xì)講解發(fā)生深靜脈血栓及PE的病因、危險(xiǎn)因素、后果、發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、體征及功能鍛煉的重要性，尤其對(duì)高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、合并骨盆骨折等復(fù)合傷者，更要詳細(xì)講解，直到患者自己能復(fù)述，并引起高度重視。建立功能鍛煉表，每班護(hù)士都要督促患者進(jìn)行鍛煉，并做好記錄;告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)師、護(hù)士。介紹手術(shù)方法及預(yù)防并發(fā)癥的訓(xùn)練方法，讓患者全面了解治療及護(hù)理全過(guò)程。

1.2.2.2 功能鍛煉:術(shù)后1～2 d進(jìn)行股四頭肌等張等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，臀部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)等，10次/組，2～4組/d。術(shù)后3～10 d引流管拔除后，在外固定的保護(hù)下進(jìn)行抬腿運(yùn)動(dòng)及上述肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，10次/組，4～6組/d;鼓勵(lì)患者早期離床運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者家屬掌握按摩揉捏小腿肌肉方法，促進(jìn)靜脈回流，鍛煉前后注意評(píng)估患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、溫度、色澤及有無(wú)疼痛和腫脹。

1.2.2.3 延伸護(hù)理干預(yù):出院時(shí)為患者提供股骨骨折術(shù)后護(hù)理計(jì)劃表和功能鍛煉表，3個(gè)月內(nèi)每周采取家庭訪視、電話訪談、來(lái)院訪視等形式，指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確鍛煉方法，了解下肢腫脹、周徑、皮溫等變化情況，有無(wú)呼吸不適、胸悶、咳嗽、胸痛等癥狀，檢查護(hù)理計(jì)劃表、功能鍛煉表的執(zhí)行情況;反復(fù)進(jìn)行健康宣教、指導(dǎo)功能鍛煉，督促服藥，提高患者及其家屬的依從性;出現(xiàn)下肢腫脹、呼吸不適等可疑栓塞癥狀即送醫(yī)院行彩色多普勒超聲或胸部螺旋CT等檢查以明確下肢深靜脈血栓形成、PE等診斷，以便及時(shí)采取溶栓等針對(duì)性治療措施。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下肢腫脹、呼吸不適等可疑栓塞癥狀即行彩色多普勒超聲并胸部多層螺旋CT等檢查，以胸部多層螺旋CT顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓部分或完全充盈缺損改變即可診斷PE［9］，出現(xiàn)典型PE臨床癥狀的猝死患者納入PE診斷［10-11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

住院期間，兩組均發(fā)生PE 2例，均經(jīng)胸部多層螺旋CT證實(shí)，并接受溶栓等治療后治愈。PE發(fā)生率干預(yù)組為1.09%，對(duì)照組為2.47%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院后干預(yù)組發(fā)生PE 4例，其中3例分別于術(shù)后第20、35、52天出現(xiàn)下肢腫脹，行彩色多普勒超聲并胸部螺旋CT檢查，確診存在下肢深靜脈血栓并PE，經(jīng)溶栓治療后治愈;1例于術(shù)后41 d突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸急促、顏面發(fā)紺，數(shù)分鐘后呼吸、心跳驟停死亡。對(duì)照組發(fā)生PE 6例，其中4例分別于術(shù)后第18、30、32、49 d出現(xiàn)下肢腫脹、胸悶不適等，經(jīng)彩色多普勒超聲、CT檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓并PE，經(jīng)溶栓等治療后，2例存活，2例搶救無(wú)效死亡;另有2例于術(shù)后第20、37天突發(fā)胸痛、呼吸困難、煩躁不安、暈厥、呼吸、心跳驟停等癥狀，搶救無(wú)效死亡。PE發(fā)生率干預(yù)組為2.17%，對(duì)照組為7.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 股骨骨折術(shù)后康復(fù)期仍存在PE風(fēng)險(xiǎn) 骨科患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40% ～60%，但有效的預(yù)防措施可以明顯減少深靜脈血栓的發(fā)生［12］，避免PE等嚴(yán)重后果。隨著對(duì)骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)不斷深入，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物，住院期間PE的發(fā)生率大幅降低，但出院患者延遲性PE逐漸引起醫(yī)務(wù)工作者的重視［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍有部分患者發(fā)生PE，因此對(duì)出院患者繼續(xù)采取措施預(yù)防血栓形成是必要的。Wells等［14］研究認(rèn)為，應(yīng)用預(yù)防血栓形成藥物14 d以上者PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。有報(bào)道主張將低分子肝素鈉的治療周期延長(zhǎng)至28～45 d，以減少延遲性PE的發(fā)生［15］。但預(yù)防血栓形成的藥物存在出血等不良反應(yīng)，患者的依從性也影響藥物的應(yīng)用，有必要采取其他措施提高預(yù)防效果。

3.2 延伸護(hù)理干預(yù)能預(yù)防延遲性PE 護(hù)士可以通過(guò)護(hù)理干預(yù)等措施，使患者認(rèn)識(shí)到深靜脈血栓形成的危害，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并確保預(yù)防措施實(shí)施到位。Morrison［16］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多患者并未真正認(rèn)識(shí)到預(yù)防PE的重要性，而護(hù)士能夠在栓塞診斷和危險(xiǎn)分級(jí)方面起關(guān)鍵作用，因此要強(qiáng)調(diào)護(hù)士在預(yù)防PE中的重要作用。Le Sage等［17］研究表明，患者需要更多了解預(yù)防深靜脈血栓的知識(shí)，強(qiáng)化其預(yù)防血栓形成的參與意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了護(hù)士進(jìn)行教育性護(hù)理干預(yù)的價(jià)值。我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系尚不完善，康復(fù)專(zhuān)科化、專(zhuān)業(yè)化機(jī)構(gòu)建設(shè)不健全，專(zhuān)科護(hù)理工作者不僅應(yīng)為住院患者，也要為出院患者制訂合理的血栓預(yù)防計(jì)劃［18］，應(yīng)將術(shù)后康復(fù)作為疾病治療的延續(xù)，進(jìn)行延伸護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)康復(fù)，防治并發(fā)癥，使患者獲得最佳療效。我們認(rèn)為延伸護(hù)理干預(yù)措施可以不斷強(qiáng)化患者及其家屬對(duì)骨折術(shù)后PE危害性的認(rèn)識(shí)，提高其執(zhí)行預(yù)防措施的依從性，增強(qiáng)其完成護(hù)理計(jì)劃的主動(dòng)性，以便早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療，減少延遲性PE的發(fā)生。

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