社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的功能及不足

□文/張鐵柱

（連云港市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 江蘇·連云港）

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大到所有城鎮(zhèn)居民，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)全民醫(yī)療保障，是國(guó)務(wù)院和省政府實(shí)施民生工程的一項(xiàng)重要內(nèi)容。這是在職工醫(yī)保、農(nóng)村新型合作醫(yī)療之后加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的又一項(xiàng)重要醫(yī)療改革。建立無(wú)職業(yè)的老年城鎮(zhèn)居民、重度殘疾人、低保家庭、特困職工家庭、各類學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及沒(méi)有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推動(dòng)職工醫(yī)保向居民醫(yī)保延伸，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，讓更多的人享有醫(yī)療保障，是構(gòu)建和諧醫(yī)保，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，是保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的順利實(shí)施，深化城市衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是緩解群眾看病難、看病貴的重要措施。因此，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)方面，要重視發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，利用總額控制的費(fèi)用支付機(jī)制，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引入到基金管理者的陣營(yíng)中，把許多管理工作嵌入到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)中去，充分利用社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員和技術(shù)力量，嚴(yán)把基金支付關(guān)，使有限的醫(yī)?；鹉軌?yàn)閰⒈＞用裉峁┍匦璧尼t(yī)療保障。

一、政府主導(dǎo)，部門協(xié)作，大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作

認(rèn)真履行政府公共服務(wù)職能，建立穩(wěn)定的投入機(jī)制，創(chuàng)新投入方式。將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入政府經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃及年度考核目標(biāo)實(shí)行獎(jiǎng)懲。按國(guó)家和省里規(guī)定保障對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)的投入，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，同時(shí)采取政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式，核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助，吸引一定的社會(huì)資本積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。大力倡導(dǎo)、鼓勵(lì)社會(huì)力量參與相結(jié)合的原則。保障此項(xiàng)公益事業(yè)健康發(fā)展，使城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能得到更好發(fā)揮，為促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療全覆蓋制度的出臺(tái)打下良好的工作基礎(chǔ)。

二、加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，努力提高整體素質(zhì)

針對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍人員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)狀，衛(wèi)生和教育部門在抓好試點(diǎn)工作的同時(shí)，應(yīng)建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)基地，有計(jì)劃、分期、分批地在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)現(xiàn)有服務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，做到持證上崗，持證行醫(yī)。在大中專院校中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)和城市社區(qū)護(hù)理專業(yè)，建立全科醫(yī)師培訓(xùn)制度。要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員崗位培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，在提高內(nèi)功上下功夫，逐步在社區(qū)建立一支以全科醫(yī)學(xué)為主體，包括中醫(yī)、西醫(yī)、公共衛(wèi)生、護(hù)理、藥學(xué)等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員以及社區(qū)衛(wèi)生管理人員在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍。引導(dǎo)和鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作。鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院的專家定期到社區(qū)坐診。人事和衛(wèi)生部門要共同建立退休衛(wèi)生技術(shù)人員人才庫(kù)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選人、用人提供服務(wù)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與對(duì)機(jī)構(gòu)的投入、人員的獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，全面推行績(jī)效工資，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)酬，拉開分配檔次，提高業(yè)務(wù)骨干的待遇；對(duì)工作成績(jī)突出、貢獻(xiàn)較大的社區(qū)衛(wèi)生工作者，給予重獎(jiǎng)。

三、建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)

按照“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的醫(yī)療發(fā)展要求，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，確定了“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的指導(dǎo)思想，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置上，采取了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)和以二三級(jí)綜合醫(yī)院為核心的轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)的二級(jí)醫(yī)療保障體系。為了滿足參保居民的基本醫(yī)療需求，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定上，按照參保居民的居住分布情況，選擇了一些方便居民就醫(yī)、能對(duì)常見病、多發(fā)病提供門診、住院、家庭病床治療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)能力薄弱的地方，選擇部分一二級(jí)醫(yī)院作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，參保居民每年可選擇一所首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)醫(yī)院，如因病情特殊需要到上級(jí)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須先經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金方可支付。

四、確定總額控制的費(fèi)用支付機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革就是要建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，要明確對(duì)社區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制的費(fèi)用支付機(jī)制，按照首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保居民人數(shù)，確定全年的醫(yī)療費(fèi)用總額指標(biāo)，對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，均納入首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年費(fèi)用總額指標(biāo)內(nèi)。在這種費(fèi)用支付機(jī)制下，一方面鼓勵(lì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，獲取更多參保居民的認(rèn)同，以達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益最大化；另一方面也使首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份發(fā)生了變化，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是醫(yī)?；鸬墓芾碚?，要全面擔(dān)負(fù)起對(duì)轉(zhuǎn)診居民病情的甄別和轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用合理性的評(píng)審工作。

五、降低社區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)水平

在政策設(shè)計(jì)中要求參保居民到社區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)同時(shí)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保居民主動(dòng)接受這種就醫(yī)模式。在住院報(bào)銷待遇上，大幅提高社區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，吸引小病患者到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在降低個(gè)人負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也減少居民醫(yī)?；鸬闹С?。

六、醫(yī)保管理服務(wù)前移至首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

通過(guò)總額控制的費(fèi)用支付機(jī)制轉(zhuǎn)變首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制度運(yùn)行中的身份，利用首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員和技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步加強(qiáng)其在醫(yī)保待遇和費(fèi)用結(jié)算中的管理作用。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定，參保居民需要進(jìn)行市內(nèi)外轉(zhuǎn)診、長(zhǎng)期居外、審批家庭病床和門診特殊病種、報(bào)銷各種醫(yī)療費(fèi)用，均由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按文件規(guī)定給予辦理，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和審核。通過(guò)將管理和服務(wù)前移，一方面可以使參保居民享受到便捷的服務(wù)，另一方面也可以使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有限的人員進(jìn)行更有效的管理。

七、當(dāng)前存在的主要問(wèn)題

（一）社區(qū)醫(yī)療水平尚存不足。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被稱譽(yù)為“家門口”的醫(yī)院，看病方便快捷，看普通的小毛病花的錢也比大醫(yī)院少，但也存在一些薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題。主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件亟待改善，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在用房面積小、臨床診療設(shè)備簡(jiǎn)陋。二是政府投入不足。多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還在靠醫(yī)療創(chuàng)收維持運(yùn)轉(zhuǎn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”問(wèn)題仍沒(méi)有得到很好的解決。三是衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)偏低。社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員尤其是全科醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷層次低，難以滿足參保居民的就醫(yī)需求。

（二）就醫(yī)觀念還需改變。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備、人員技術(shù)方面與大醫(yī)院存在差距，使社會(huì)上產(chǎn)生了“無(wú)論大病小病，都要去最好的醫(yī)院”的錯(cuò)誤觀念，特別是一些人去小醫(yī)院或門診看病，達(dá)不到自己的理想效果時(shí)，就會(huì)認(rèn)定小醫(yī)院或門診水平太差并加以傳播，在社會(huì)上逐漸形成“有病就去大醫(yī)院”這樣一種不正常的“崇拜心理”。

（三）雙向轉(zhuǎn)診和首診制度開展不利，影響城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。盡管已開展雙向轉(zhuǎn)診和首診制度，但沒(méi)有建立和形成有效運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，城市社區(qū)病人轉(zhuǎn)出率高，康復(fù)階段轉(zhuǎn)回率少，制約城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

（四）對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理不力。監(jiān)管部門對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)考評(píng)獎(jiǎng)懲不嚴(yán)，尤其對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏一定的考核獎(jiǎng)懲制度。加上城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)不統(tǒng)存在個(gè)別高收費(fèi)的問(wèn)題。