完善門診統(tǒng)籌 注重惠民實(shí)效——敘永縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌情況淺析

■彭龍飛 王艷

敘永縣2009年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，2010年又實(shí)施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平逐步提高。近三年來(lái)，由于各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不斷提升，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度不斷完善，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌不斷推進(jìn)，群眾總體受惠程度明顯提高。但是，在居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度執(zhí)行過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，亟待研究對(duì)策，加以改進(jìn)和完善。

運(yùn)行情況

覆蓋范圍及參保人數(shù)。敘永縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的對(duì)象，是除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度覆蓋的其他城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生、未滿18 歲的非在校少年兒童、嬰幼兒和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。農(nóng)村戶籍在校學(xué)生、失地農(nóng)民可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，但不得重復(fù)參保。全縣參保人數(shù)分別為：2010年68066人，2011年68663人，2012年68778人。參保人數(shù)基本趨于穩(wěn)定。

門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)及管理模式。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生每人每年30元，其他居民每人每年50元。現(xiàn)行管理模式為：1.中、小學(xué)生由所在學(xué)校按照瀘州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌辦法規(guī)定，就近集中選擇一家門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽約；參保學(xué)生因?。ê馔鈧Γ┰陂T診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%，一個(gè)統(tǒng)籌年度最高支付限額200元； 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，將門診統(tǒng)籌基金劃撥給學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一管理，包干使用。2.其他居民：原則上由所在社區(qū)（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所）就近集中選擇一家二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本社區(qū)（或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)）參保人員的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽約；參保居民因?。ê馔鈧Γ┰陂T診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在結(jié)算時(shí)由門診統(tǒng)籌基金直接報(bào)銷50%，一個(gè)統(tǒng)籌年度最高支付限額200元； 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，將門診統(tǒng)籌基金劃撥給門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，包干使用。3.門診統(tǒng)籌基金定期劃撥，用于支付參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)，不得挪用，結(jié)余留存轉(zhuǎn)入下年使用，結(jié)余基金超過(guò)50%時(shí)，統(tǒng)籌基金暫停劃撥。

基金劃撥情況。由縣醫(yī)保中心劃撥到各機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌基金為：2010年137萬(wàn)元，2011年105萬(wàn)元，2012年72萬(wàn)元。參保人員逐年有所增加，劃撥的門診統(tǒng)籌基金卻逐年減少，說(shuō)明居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行效果并不理想。

問(wèn)題分析

醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷限額，有一定局限性。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷額度為每人每年200元。如感冒引起的肺炎之類，往往一次門診治療費(fèi)就可達(dá)到200元以上，糖尿病、高血壓等常見(jiàn)的慢性疾病也是兩三次甚至一次就可將全年報(bào)銷額度使用完，且不像新農(nóng)合那樣，一個(gè)家庭的參保人員可以調(diào)劑使用門診報(bào)銷額度，導(dǎo)致居民寧愿住院治療，也不愿門診看病。

實(shí)行簽約管理，有一定強(qiáng)制性。為便于管理，門診統(tǒng)籌采取由參保組織單位集中與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的方式，參保居民一般情況下在指定的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，才能報(bào)銷門診治療費(fèi)。居民認(rèn)為不方便。如甲社區(qū)的居民，門診簽約在甲社區(qū)醫(yī)院，卻只信任乙社區(qū)醫(yī)院的診療技術(shù)，但到乙社區(qū)醫(yī)院看病后，門診醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷。導(dǎo)致居民對(duì)使用門診報(bào)銷額度的積極性不高。

無(wú)特殊慢性疾病報(bào)銷政策，有一定偏向性。如具有一定指向性的失地農(nóng)民，原來(lái)參加新農(nóng)合，可以享受糖尿病、高血壓Ⅲ期等24 種慢性疾病門診報(bào)銷政策，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，門診醫(yī)療費(fèi)可報(bào)銷60%，年度最高支付限額1.5萬(wàn)元。但當(dāng)其轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，就沒(méi)有慢性疾病門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策，群眾反映比較強(qiáng)烈。通過(guò)對(duì)縣城區(qū)9個(gè)社區(qū)和1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居民的走訪調(diào)查，糖尿病、高血壓這兩種慢性疾病的人員在居民中占有相當(dāng)比例。可見(jiàn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度中沒(méi)有考慮特殊人群的醫(yī)療需求，在一定程度上會(huì)影響居民主動(dòng)參保、合理使用門診統(tǒng)籌基金的積極性。

對(duì)策建議

敘永縣居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，具有一定的普遍性。只有針對(duì)存在的問(wèn)題，努力探索解決辦法，才能使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度不斷得以完善，造福于民。

一是適時(shí)修訂居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，允許家庭成員之間調(diào)劑使用門診報(bào)銷額度。例如，一戶人家多人參加居民醫(yī)保，個(gè)人門診報(bào)銷額度使用完后，可以享受家庭內(nèi)其他參保人員的門診報(bào)銷額度，即以戶為單位實(shí)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

二是組織開(kāi)發(fā)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理系統(tǒng)，對(duì)居民門診就醫(yī)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理，即時(shí)結(jié)算，盡可能方便群眾，同時(shí)使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能及時(shí)掌握門診統(tǒng)籌基金使用情況，加強(qiáng)管理。

三是參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合慢性病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法，在不突破門診統(tǒng)籌基金總控指標(biāo)的前提下，將糖尿病、高血壓等常見(jiàn)慢性疾病納入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，經(jīng)核準(zhǔn)的參保居民，每人每年另外增加600元-800元的大病門診報(bào)銷額度，使真正需要醫(yī)療救助的參保人員得到實(shí)惠，充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌制度的作用。