即刻乳房再造及乳頭一期再造手術(shù)的護理配合與體會

李寧寧，徐 薇，孟吉吉，潘志英

1 臨床資料

本組11例乳腺癌病人均為女性，年齡25歲～48歲，平均32.5歲。發(fā)病部位：左側(cè)7例，右側(cè)4例；腫瘤直徑1cm～3 cm；位于外象限8例，中外象限2例，外下象限1例。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護士到病房查閱病例，了解術(shù)前準備情況及各項化驗檢查結(jié)果。詳細了解手術(shù)方案，明確選用皮瓣的來源、大小、血管的走形，手術(shù)的體位及術(shù)中體位的變化，根據(jù)對側(cè)乳房的大小決定是否需要填充假體等，以便做好細致充足的準備，更好地配合手術(shù)，有效縮短手術(shù)時間。做好病人心理疏導。乳房切除術(shù)對病人造成的心理影響是巨大的，常見的有性功能障礙、抑郁和其他不適，如形體不美、害怕復發(fā)、著裝時的自卑等，所以對病人進行手術(shù)前后的心理疏導尤為重要。在訪視病人時，要與病人進行有效的溝通，仔細講解手術(shù)注意事項，以取得病人的配合。注意語言上的措詞，鼓勵病人積極、樂觀地面對人生。改善病人的思想狀態(tài)，從而真正提高其生活質(zhì)量［1，2］。

2.1.2 用物準備 手術(shù)床：手術(shù)在可調(diào)式手術(shù)床上進行。側(cè)臥位體位墊：砂袋3個，包括方形的、細長條的及短圓柱各1個。方墊子2個，小方墊及托手架，棉墊數(shù)個。除常規(guī)手術(shù)開臺用物外，還需準備雙極電凝2個、單包大爪鉤、隆胸器械、無菌繃帶、3－0角針單絲尼龍等整形縫線。特殊藥品：配吸脂麻藥（3支2%利多卡因＋半支腎上腺素＋1 000mL鹽水）放于加壓輸血器內(nèi)，美蘭術(shù)中做標記用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)步驟 7例病人行即刻再造術(shù)，均應用背闊肌肌皮瓣進行再造，因為背闊肌沒有明顯的運動功能缺失，背部瘢痕隱蔽，肌腹寬闊，不影響妊娠，幾乎避免了“拆東墻，補西墻”的顧慮，手術(shù)方法簡單，操作時間短，有利于即刻乳房再造的推廣［3］。

2.2.1.1 切除乳腺及清掃腋淋巴 X線定位成功后，病人取仰臥位，取月牙形切口長約4cm，將定位針連同部分周邊正常腺體一并切除，冰凍病理回報為癌，改全身麻醉，仰臥位，左肩墊高，左上肢吊高，常規(guī)絡合碘消毒術(shù)野，鋪無菌巾，取橫梭形切口，切開皮膚、皮下、游離皮瓣至腺體邊緣。由內(nèi)側(cè)開始將腺體從胸肌表面剝離至腋窩，找到胸大肌外側(cè)緣，沿胸大肌、胸小肌外緣顯露腋筋膜，找到腋靜脈，切斷其下方分支靜脈，注意保護胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，轉(zhuǎn)向從背闊肌前緣向上分離，會師于腋窩，清掃腋靜脈下方所有淋巴、脂肪組織，將乳腺組織連同腋窩淋巴、脂肪組織整塊切除，標本送病理，仔細止血后，填塞紗墊，傷口用貼膜覆蓋。

2.2.1.2 皮瓣的解剖 取背闊肌肌皮瓣時為側(cè)臥位。于標記皮瓣范圍皮下注射吸脂麻醉藥，沿切口切開皮膚及皮下組織，見斜行走向背闊肌纖維后，沿深筋膜淺面疏松結(jié)締組織分離，外側(cè)至背闊肌前緣，上緣至肩胛下角及斜方肌下緣，內(nèi)側(cè)至腰筋膜，下緣至髂后上嵴上方約5cm處。經(jīng)背闊肌外側(cè)進入肌肉深面，注射吸脂麻醉藥，分離背闊肌與深面組織，按術(shù)前設計切斷背闊肌，充分止血后于背闊肌深面向上游離背闊肌，保護胸背動脈血管蒂，游離胸背動脈血管蒂至腋下，在腋窩平面構(gòu)建皮下隧道，經(jīng)此隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至胸前。徹底止血，1－0縫線關(guān)閉皮下組織，3－0單絲皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。留置負壓引流管1根。保護皮瓣，胸部創(chuàng)面貼保護膜。

970 Application of intelligent early warning system in pre- and in-hospital connection of stroke patients

2.2.1.3 皮瓣的轉(zhuǎn)移及塑形 病人取平臥位，重新消毒鋪巾。將背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移到前胸，覆蓋濕紗布予以保護。將背闊肌肌皮瓣一側(cè)折疊塑形后置于患側(cè)胸大肌淺層。將背闊肌內(nèi)側(cè)緣縫于胸大肌下端，背闊肌前外側(cè)緣縫于約2肋間的胸大肌筋膜，使胸大肌與背闊肌之間形成腔穴，根據(jù)對側(cè)乳房大小，決定是否需要植入假體。如需植入，選擇不同型號假體填充，將假體用佳爾納稀釋浸泡后小心從背闊肌皮瓣下緣植入，縫合背闊肌下緣與胸大肌筋膜，腔隙內(nèi)留置引流管。根據(jù)對側(cè)乳房外形仔細調(diào)整肌皮瓣位置，直至形態(tài)滿意。徹底止血。以3－0號單絲尼龍線荷包縫合并收緊乳腺圓形缺損，以3－0絲線縫合皮下，以3－0單絲尼龍線皮內(nèi)縫合皮膚。

2.2.1.4 乳頭一期再造 利用肌皮瓣多余的表皮和部分真皮進行乳頭再造。定位新乳頭的位置后，根據(jù)對側(cè)乳頭的大小設計再造乳頭的直徑，通常為1.0cm～1.5cm；采用魚尾狀皮瓣法，2個皮瓣為一長一短，長者2.0cm～2.5cm，短者1.5cm～2.0cm，其夾角為90°～180°。沿切口線切開皮膚、皮下組織，分別掀起2個不等長的皮瓣，提起皮瓣的基底部，將2個皮瓣旋轉(zhuǎn)交叉縫合，再造乳頭。

2.2.2 器械護士配合 提前刷手做好器械臺的整理工作，與巡回護士共同唱點物品。由于術(shù)中體位的改變，同時涉及多科合作，故用物較多，對于線軸、畫手術(shù)標記的牙簽、針頭、針帽等細小用物要妥善保管，仔細清點。熟悉手術(shù)步驟，關(guān)注手術(shù)進程，正確及時地傳遞各種器械。及時擦除器械上的血跡，尤其是雙極頭，以保證雙極的正常使用。了解醫(yī)生手術(shù)習慣，掌握生理解剖知識和實踐操作技能，與手術(shù)醫(yī)生默契配合，以縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)效果。

2.2.2.1 術(shù)中病人的安全 臺上吸脂麻醉藥與鹽水、乙醇準確區(qū)分。麻醉藥常規(guī)用整形專用小碗，并放入一個針頭做標記。乙醇用中碗，內(nèi)放一消毒墊。鹽水則倒入大盆。保證器械及時回收，防止擱傷病人皮膚。避免雙極頭與病人皮膚接觸，以防誤踩踏板，傷及病人。吸引器頭不要放置在病人皮膚上，避免負壓吸住皮膚。

2.2.2.2 術(shù)中皮瓣保護 游離出的皮瓣要用濕鹽水紗布覆蓋，保證皮瓣的濕潤。避免過度牽拉損傷神經(jīng)與血管，確保皮瓣的成活。

2.2.2.3 術(shù)中假體的保護 有時由于背闊肌肌皮瓣體積不足常需與假體聯(lián)合使用進行乳房再造［4］。若對側(cè)乳房較大，為達到雙乳對稱需用假體填充時，在假體打上臺之前，應與巡回護士及主刀醫(yī)生共同核對假體型號。并用稀釋好的佳爾納浸泡，確保更加無菌，還要保證遠離銳器，以防刺破。傳遞時，要小心拿放。

2.2.2.4 強化無菌意識，嚴格無菌操作 由于手術(shù)是一期完成，當癌細胞被切除后，注意手術(shù)器械的替換，避免癌細胞的種植。當變換側(cè)臥位時，所有器械和敷料都要更換，要有效地指導消毒鋪單，尤其是患肢手臂的無菌包裹。因為手術(shù)的需要，醫(yī)生在解剖皮瓣和構(gòu)建腋窩隧道時要經(jīng)常擺動上肢，所以手臂要用繃帶纏好，避免脫落或過緊影響血循環(huán)。而再次平臥位時，由于手術(shù)器械不需更換，要注意器械臺面的無菌保護，用無菌單覆蓋，避免長時間暴露在空氣中。

2.2.3 巡回護士配合

2.2.3.1 手術(shù)間準備 先調(diào)平手術(shù)床，便于術(shù)中兩側(cè)乳房對比。將電刀機于手術(shù)床左右各擺一個，調(diào)到雙極位置，功率為40W，單機功率黃（為電切）90W，蘭（為電凝）75W。將腳踏板放于床兩邊方便醫(yī)生操作處（2個電刀可大大縮短手術(shù)時間，便于醫(yī)生操作）。備好頭燈，便于術(shù)中更好地解剖血管、打隧道和止血。

2.2.3.2 建立有效靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管 因為乳腺癌病人患側(cè)在做淋巴清掃時需要懸吊手臂于頭架上，故靜脈要取健側(cè)，又不能在側(cè)臥位時影響輸液。配合麻醉醫(yī)生將血壓袖帶綁于患側(cè)，同時不影響消毒范圍。

2.2.3.3 協(xié)助醫(yī)生安置體位 手術(shù)體位是被動體位，是強迫病人采取的便于手術(shù)操作的體位。在麻醉狀態(tài)下，病人的體位保護是巡回護士重要職責。由于手術(shù)的需要，術(shù)中要變動兩次體位。側(cè)臥位時：注意頭和軀干保持正常關(guān)系，下肢屈曲，兩腿之間墊軟墊，保護腘神經(jīng)及骨突受壓處腳踝處墊棉墊；尿管勿受壓；雙手臂放置好，避免臂叢神經(jīng)損傷及血管受壓，影響輸液；注意眼窩、耳郭勿受壓，保護好氣管插管。平臥位時：注意保護外展的雙臂，不超過90°；足部被物防止過重，以免造成小腿前面的肌肉受牽拉及足跟過度受壓；頭架置于床頭，固定好頭架和托手板。

2.2.3.4 術(shù)中物品清點 手術(shù)開始前后與器械護士共同唱點器械、紗墊與縫針并逐一記錄。由于術(shù)中換體位時，傷口需用無菌紗墊填塞，要格外注意紗墊的清點。保留手術(shù)所有敷料于手術(shù)間，等手術(shù)完全結(jié)束后，再放置外走廊的污衣袋中。防止術(shù)中清點有誤時，準確查對。

2.2.3.5 有效控制手術(shù)間 密切觀察手術(shù)進程，及時提供所需物品，尤其是更換體位時所需要的大量無菌敷料，應準備充分，避免多余的走動，動作幅度避免過大。根據(jù)體位的改變隨時調(diào)整燈光?？刂剖中g(shù)間人員流動和手術(shù)參觀人數(shù)，監(jiān)督手術(shù)參與人員的無菌操作，避免增加切口感染幾率，以保證手術(shù)安全［5］。

2.2.3.6 標本處理 為了保證手術(shù)標本的安全性，減少在空氣中長時間的暴露，故術(shù)中標本切下后均由巡回護士與器械護士核對好后及時拿到臺下處理。手術(shù)結(jié)束后，用免縫膠布、切口紗布、整形棉墊、胸腹帶包扎固定、引流管接負壓

3 小結(jié)

本組11例病人術(shù)后無皮瓣壞死，無傷口感染。1例出現(xiàn)皮瓣下血腫，經(jīng)抽吸1周后痊愈。11例病人均接受放化療，未發(fā)生不良后果，患側(cè)上肢活動無明顯受限。最長隨訪1年，醫(yī)生及病人對乳房形態(tài)均較滿意。對于乳暈，只需二期用文身法修飾乳暈即可。

［1］喬群，孫家明.乳房整形美容外科學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2004：6.

［2］羅彥嗣.國內(nèi)乳腺癌病人根治術(shù)后自我形象紊亂的相關(guān)因素及其護理［J］.全科護理，2011，9（5C）：1383－1384.

［3］馮銳，曹旭晨，孫強，等.經(jīng)皮下背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移即刻乳房再造研究［J］.中國實用外科雜志，2007，8：326.

［4］龔鼎銓，戴謙誠.乳腺癌術(shù)后帶蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移和假體充填一期乳房再造術(shù)［J］.外科理論與實踐，2004，9：148－149.

［5］鄧暉.淺談潔凈手術(shù)室工程設計階段護士長的工作流程［J］.全科護理，2011，9（2B）：434－435.