早期目標(biāo)導(dǎo)向治療膿毒性休克病人的護(hù)理1）

胡 安

膿毒性休克是急診科最嚴(yán)重、病情發(fā)展最迅速、死亡率很高的急危重癥，幾小時(shí)內(nèi)可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝障礙、多器官功能衰竭，大部分病人死于多器官功能衰竭。據(jù)有關(guān)報(bào)道，膿毒性休克的發(fā)病率超過心肌梗死，是危重癥病人的首位死亡原因［1］。在發(fā)表“2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南”后，我科收治了膿毒性休克病人17例，采取早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療護(hù)理病人，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年—2008年我科收治的膿毒性休克病人19例為對(duì)照組，其中男14例，女5例；年齡18歲～59歲；重癥肺炎11例，重癥胰腺炎2例，急性膽囊炎6例。選擇2009年—2012年我科收治的膿毒性休克病人17例為觀察組，其中男13例，女4例；年齡21歲～57歲；重癥肺炎11例，重癥胰腺炎2例，急性膽囊炎4例。病人入院時(shí)均有典型的原發(fā)疾病癥狀，寒戰(zhàn)、高熱，體溫高于39℃，出汗多，四肢冰涼，血壓下降，肝、腎功能減退，煩躁不安、抽搐甚至昏迷，入院后很快進(jìn)入休克狀態(tài)，尿少甚至無尿；實(shí)驗(yàn)室檢查：26例病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；11例病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白增高，血小板進(jìn)行性降低，肌酐和尿素氮增高；血?dú)夥治觯弘娊赓|(zhì)多有改變，都有低氧血癥、代謝性酸中毒；出血、凝血指標(biāo)多有改變。入院后診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用目標(biāo)導(dǎo)向性治療護(hù)理措施及方法。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療膿毒性休克的重點(diǎn)在于早期抗休克治療護(hù)理，在6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)可糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，改善組織缺氧，防止向多器官功能衰竭綜合征（MODS）發(fā)展［2］。應(yīng)在第一時(shí)間將病人安置于清潔安靜舒適的病房，平臥，抬高病人頭部10°～30°。

1.2.1 早期液體復(fù)蘇 給予充分的血容量支持，可從靜脈及胃腸道補(bǔ)給，保證組織灌注，快速擴(kuò)容以增加心排血量和運(yùn)輸氧的能力，保證腦組織及各器官組織氧的供給，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，減少器官血流灌注不足的時(shí)間，防止發(fā)生多器官功能衰竭。①迅速建立3條靜脈通道，使用靜脈留置針，穿刺近心端的大血管，1條靜脈通道用于輸入大量的液體及藥物，另1條用于泵入多巴胺等特殊升壓藥物，第3條用于采血檢驗(yàn)，保證準(zhǔn)確的采血時(shí)間及采血量，使檢驗(yàn)順利進(jìn)行，減少檢驗(yàn)誤差，能很好地作為臨床診斷、治療、護(hù)理的參考值。如果由于病人微循環(huán)差，穿刺不順利，立即給予中心靜脈置管，保證液體迅速進(jìn)入體內(nèi)，防止休克進(jìn)行性加重。②膿毒性休克早期，病人均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類，掌握輸液的速度，晶體與膠體交叉輸入，鹽水宜慢，葡萄糖液體可快，有利于防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生，同時(shí)給予胰島素持續(xù)泵入，促進(jìn)糖類代謝，維持血糖6mmol／L～8mmol／L，以免發(fā)生高血糖反應(yīng)［3］。③從胃腸道補(bǔ)充液體，特別是心功能不全的病人，靜脈內(nèi)不能大量補(bǔ)液，且輸入的速度不能太快，可從胃腸道補(bǔ)充液體，清醒的病人給予口服補(bǔ)液，昏迷的病人給予插胃管補(bǔ)液。④準(zhǔn)確記錄出入量。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量出入量并記錄，作為補(bǔ)液的參考值。⑤監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），每小時(shí)1次，維持中心靜脈壓8cmH2O（1cmH20＝0.098kPa）～12 cmH2O［1］。

1.2.2 給予高級(jí)生命支持，保證全身各組織器官的供給 首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持呼吸每分鐘12次～16次，氧飽和度大于90%，動(dòng)脈血SrO2＞80%，中心靜脈或混合血氧飽和度＞70%，血?dú)夥治雒啃r(shí)1次，如氧飽和度不穩(wěn)定且＜90%、動(dòng)脈血SrO2＜80%時(shí)，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命體征，保證全身各組織器官氧的供給。

1.2.3 密切監(jiān)測(cè)血壓的變化 血壓是休克的一項(xiàng)重要指標(biāo)，做好血壓的監(jiān)測(cè)，10min～30min 1次，監(jiān)測(cè)血壓及平均動(dòng)脈壓（MAP）等，早期發(fā)現(xiàn)休克的指證，早期進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性治療及護(hù)理，早期維持收縮壓＞90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），＞70mmHg，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人皮膚彈性、顏色、溫度、指壓恢復(fù)時(shí)間，若不能維持上述指標(biāo)，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，給予血管活性藥物多巴胺或去甲腎上腺素等微量泵泵入維持血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物泵入速度。但在休克早期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放過多，可以造成血壓“假性”升高，此時(shí)如果使用降壓藥，將會(huì)引起嚴(yán)重后果［3］。因此，膿毒性休克病人休克早期，可以將病人的血壓維持相對(duì)稍高。

1.2.4 持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫 給予體內(nèi)外低溫護(hù)理，降低病人體溫，降低組織耗氧量，改善缺氧。將亞低溫治療儀體溫探頭用75%乙醇擦拭干燥，用紙膠布貼于病人腋窩處持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，頭部給予亞低溫治療儀冰帽冰敷，體內(nèi)給予2℃～8℃低溫液體輸入，降低病人的體溫，同時(shí)降低腦組織及全身組織器官的耗氧量。降溫的速度不宜過快，以0.5℃～1.0℃為宜，輸入低溫液體的量以降溫的速度及體溫調(diào)節(jié)，體溫降至35℃～36℃為宜。同時(shí)病人四肢冰涼，給予肢端熱水袋保暖，水溫45℃～55℃，2h更換熱水1次，防止?fàn)C傷。

1.2.5 留置尿管準(zhǔn)確記錄尿量 留置尿管量少時(shí)，用注射器準(zhǔn)確測(cè)量尿量。尿量即可反應(yīng)腎的微循環(huán)灌注量，也可間接反映重要臟器血流灌注情況，當(dāng)血壓維持在80mmHg，尿量＞30 mL／h時(shí)，表示腎灌注良好。當(dāng)冷休克時(shí)，袖帶法血壓聽不清，而尿量尚可時(shí)，表示此血壓尚能維持腎灌注，反之使用血管收縮劑，血壓雖在90mmHg以上，但四肢皮膚濕冷，無尿或少尿，提示腎和其他臟器灌注不良，預(yù)后差。另外，做好腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)尿量多、尿比重低、尿素氮和肌酐增高時(shí)，要警惕 “多尿性”的腎衰竭［3］。

1.2.6 血?dú)夥治?每小時(shí)進(jìn)行1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，維持動(dòng)脈血pH值為7.35～7.45，PO2為80mmHg～105mmHg，PCO2為3 5mmHg～4 5mmHg。靜脈血?dú)夥治?，維持靜脈血pH值為7.31～7.41，PCO2為41mmHg～51mmHg。我科應(yīng)用血?dú)馍囗?xiàng)快速測(cè)試片匣進(jìn)行血?dú)夥治觯?min就能檢測(cè)出結(jié)果，提供了治療依據(jù)，采取有效措施，及時(shí)糾正血液酸堿度，維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡。

1.2.7 心率判斷 膿毒性休克時(shí)，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，同時(shí)細(xì)菌毒素和代謝產(chǎn)物對(duì)心臟作用，故心率代償性增快至100／min以上，一旦下降至60／min～70／min，常提示心臟不能代償而即將停止跳動(dòng)，而不要誤認(rèn)為心功能改善［3］。

1.2.8 抗生素及藥物的特色應(yīng)用 采取“降階梯式治療”，實(shí)行“猛拳出擊全面覆蓋”的原則，控制感染，阻止感染繼續(xù)加重。

1.2.9 補(bǔ)充能量 每日補(bǔ)充熱量大于6 500J，從胃腸道及靜脈補(bǔ)充，從胃管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)豐富的高蛋白流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充三磷腺苷、氨基酸和葡萄糖等。

2 結(jié)果

對(duì)照組病人治愈4例，死亡15例，治愈率21%，死亡率79%；觀察組病人治愈12例，死亡5例，治愈率70%，死亡率30%。兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療概念是2001年由Rivers等提出的，以在感染性休克發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇為目標(biāo)，力爭(zhēng)在“隱蔽性休克”狀態(tài)下（相當(dāng)于感染性休克早期）即能發(fā)現(xiàn)重癥病人，以便及早糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和全身性組織缺氧，防止發(fā)生更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和急性心血管功能衰竭。接受早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療的病人6h內(nèi)輸血、輸液量及多巴酚丁胺使用量均大于常規(guī)治療者，7h～72h輸血、輸液量及藥物使用量均少于常規(guī)治療者，已達(dá)到治療目標(biāo)并得到有效的鞏固，早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療方案強(qiáng)調(diào)治療的時(shí)間性，更重要的是將在生命體征正常情況下的組織缺氧提高到臨床水平，找出相應(yīng)的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行針對(duì)性治療，從而逆轉(zhuǎn)了器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，降低了病人的病死率［4，5］。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療的護(hù)理措施簡(jiǎn)單、護(hù)士容易掌握，可行性強(qiáng)，是提高膿毒性休克病人護(hù)理質(zhì)量的好方法。膿毒性休克病人入院時(shí)常常已處于組織低灌注和缺氧狀態(tài)，通過快速擴(kuò)容，增加心排出量和輸氧的能力，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，改善組織缺氧，防止膿毒性休克的進(jìn)一步惡化。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療護(hù)理措施強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，在監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下，進(jìn)行針對(duì)性治療和護(hù)理，從而可逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，達(dá)到早期復(fù)蘇的目的，早期復(fù)蘇可增強(qiáng)重病人對(duì)后續(xù)治療的敏感性［1］，減輕對(duì)重要臟器功能的損害，降低其死亡率［6］。膿毒性休克的發(fā)生來勢(shì)兇猛，病情危急，且病原菌不明，常帶來治療困難，實(shí)行“猛拳出擊全面覆蓋”的原則，可控制感染，阻止感染繼續(xù)加重。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療護(hù)理措施中應(yīng)用了高效的抗生素控制感染，抑制病原性微生物的生長(zhǎng)繁殖，可以改善嚴(yán)重感染和感染性休克病人的結(jié)局［3］。

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