三維適形放療聯(lián)合超聲聚焦刀治療原發(fā)性肝癌的觀察與護(hù)理1）

羅 紅，周世瓊，周 莉，任 榮，凡哲梅，李曉琴，劉永芳

三維適形放療（3DCRT）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的放療技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是依靠X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層照相（PET）等影像技術(shù)及先進(jìn)的計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，使放射線在體內(nèi)高劑量分布與腫瘤的形狀在三維空間上一致，從而使放射劑量主要集中在腫瘤區(qū)內(nèi)，而周圍正常組織僅受到小劑量照射，因而可明顯提高腫瘤區(qū)域的照射劑量，卻不造成周圍正常組織的損傷，能明顯提高放療的療效［1］。但由于肝癌細(xì)胞中存在較多對放療不敏感的乏氧細(xì)胞、S期細(xì)胞，特別是巨塊型肝癌腫瘤中心常常有壞死情況，故三維適形放療后部分病人出現(xiàn)了腫瘤中央?yún)^(qū)域的局部復(fù)發(fā)［2］。高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療技術(shù)（HIFU）又稱“超聲聚焦刀”，是將超聲能量聚焦于某一點(diǎn)（焦域）上產(chǎn)生高溫（70℃～110℃），利用高溫、空化效應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)破壞腫瘤組織，造成腫瘤組織凝固性壞死，產(chǎn)生不可逆性破壞，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。它既能殺滅腫瘤細(xì)胞，又不傷及腫瘤周圍的正常組織，對于早期肝癌及不能手術(shù)切除的晚期肝癌均可實(shí)施治療。然而，由于超聲波不能通過肋骨［3］，且超聲難以發(fā)現(xiàn)游離的癌細(xì)胞或亞臨床灶，在原發(fā)性肝癌治療中尚存缺憾。根據(jù)有關(guān)研究結(jié)果表明［4］，將熱療與放療聯(lián)合應(yīng)用，可以克服放療和熱療間的缺陷，起到優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同增敏的作用。我院自2005年4月以來，采用3DCRT聯(lián)合HIFU熱療，治療原發(fā)性肝癌34例，取得較好的效果。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年4月以來，接受3DCRT聯(lián)合HIFU熱療的34例病人中，男20例，女14例；年齡34歲～65歲（45.6歲±11.1歲）；29例有肝穿刺病理檢查或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，其他5例臨床診斷為原發(fā)性肝癌；肝細(xì)胞肝癌26例，膽管細(xì)胞癌8例，均為單發(fā)；腫瘤直徑＜3.0cm 12例，3.0cm～5.0cm 20例，5.1cm～7.0cm 2例；Ⅰ期19例，Ⅱ期15例；均為初治病人，卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）≥70分。

1.2 方法

1.2.1 治療設(shè)備 北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司生產(chǎn)FEBBYO2型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療機(jī)，北京大恒醫(yī)療設(shè)備公司Star2000三維治療計(jì)劃系統(tǒng)和醫(yī)科達(dá)SL－15型醫(yī)用直線加速器及相關(guān)配套設(shè)備。

1.2.2 治療方法 應(yīng)用3DCRT聯(lián)合聲像圖引導(dǎo)定位、實(shí)時(shí)監(jiān)控HIFU治療。3DCRT采用15MVX射線，計(jì)劃靶體積（PTV）＜125cm3者，單次劑量3Gy～4Gy，每周5次，總劑量45Gy～56Gy；PTV≥125cm3者，單次劑量2Gy～3Gy，每周5次，總劑量45Gy～60Gy。超聲聚焦刀治療每周2次，兩次中間間隔72h。

1.3 護(hù)理

1.3.1 治療前的準(zhǔn)備

1.3.1.1 心理護(hù)理 3DCRT聯(lián)合HIFU治療肝癌是一項(xiàng)新技術(shù)，為了消除病人擔(dān)心治療會有危險(xiǎn)、治療中疼痛及對治療產(chǎn)生的疑慮［5］，治療前需主動(dòng)向病人及家屬介紹相關(guān)治療的知識和必要性，使病人了解其過程，明白該方法具有無創(chuàng)性、安全、有效的特點(diǎn)，可對體內(nèi)癌塊進(jìn)行完整切除，治療過程中無疼痛、危險(xiǎn)性小、并發(fā)癥少，從而消除病人的緊張情緒，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.1.2 皮膚護(hù)理 為減少超聲波的折射、反射，增強(qiáng)聚焦的準(zhǔn)確性，治療前1d囑病人洗澡，以清潔皮膚。治療時(shí)對治療部位及周邊10cm的皮膚用75%乙醇擦拭，以脫去皮脂，然后予透明薄膜覆蓋，以隔絕空氣。囑病人保持治療部位皮膚干燥，內(nèi)衣選用純棉原料，宜柔軟、寬大。有癢感勿用手抓，可用手輕輕拍打。

1.3.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 為減少腸道氣體對超聲波的影響，治療前3d禁食易產(chǎn)氣食物（如奶類、豆類、飲料等），術(shù)前禁食12h、禁飲4h，必要時(shí)進(jìn)行清潔灌腸。

1.3.2 治療中護(hù)理

1.3.2.1 體位護(hù)理 體位固定情況直接影響照射部位的準(zhǔn)確性，也直接影響治療效果。協(xié)助病人使治療部位盡可能接近聚焦超聲探頭。為防止血管、神經(jīng)和皮膚長時(shí)間受壓受損，而造成循環(huán)障礙、神經(jīng)功能障礙，根據(jù)病人胖瘦選用吊帶、砂袋或海綿軟墊等固定體位，在保證治療部位準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，注意病人是否舒適、安全。治療期間囑病人平穩(wěn)呼吸，不能擅自挪動(dòng)體位，如有任何不適或想更換體位、活動(dòng)肢體等應(yīng)告訴護(hù)士處理，以確保治療部位的精準(zhǔn)及治療的順利進(jìn)行。

1.3.2.2 觀察水囊水位、水溫和水質(zhì)的變化，防止皮膚灼傷治療過程中，觀察水位，確保治療區(qū)域的皮膚必須在水平面以下，30min測水溫1次，水溫應(yīng)維持在35℃～38℃，當(dāng)水溫超過38℃時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換水囊脫氣水或加快水循環(huán)，以降低水溫，防止皮膚灼傷。當(dāng)水中有氣泡或皮屑過多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。

1.3.2.3 監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況 HIFU不需要麻醉，病人始終處于清醒狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察病人的面部表情，主動(dòng)詢問病人有無不適，局部有無疼痛、燒灼、針刺及其他異常感覺，必要時(shí)可以放一些輕音樂以分散病人的注意力，同時(shí)給予心理支持，使手術(shù)順利進(jìn)行。由于治療中需要較長時(shí)間固定體位，加之部分病人可能體質(zhì)較弱，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，如發(fā)現(xiàn)病人有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予及時(shí)處理。

1.3.3 治療后護(hù)理

1.3.3.1 急性不良反應(yīng)護(hù)理 病人經(jīng)治療安全返回病房后，密切觀察病人的精神狀況和體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；觀察皮膚及鄰近組織器官損傷情況；并做好基礎(chǔ)監(jiān)測。4例病人治療后出現(xiàn)輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐、精神不振、乏力、食欲減退等，應(yīng)首先考慮為聯(lián)合治療的急性放射反應(yīng)，囑病人保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，以減輕機(jī)體對放射線反應(yīng)的程度。12例病人在放療早期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，輕度疼痛者采用身心治療法，如用健康教育、心理咨詢或讓其參加適當(dāng)娛樂，如玩撲克、聽音樂等以分散注意力；中度疼痛與重度疼痛病人，配合臨床醫(yī)生采用三階梯止痛方法，堅(jiān)持按階梯服藥、非注射途徑給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥及注意具體細(xì)節(jié)等5項(xiàng)原則，予以及時(shí)治療與護(hù)理。12例病人疼痛均得到有效的控制。13例病人出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以康艾、甘利欣靜脈輸注及口服護(hù)肝靈片等，并囑病人多休息，經(jīng)積極護(hù)肝對癥支持治療后恢復(fù)正常。3DCRT聯(lián)合HIFU治療后常見的并發(fā)癥是治療區(qū)皮膚紅腫，給予間歇性冰敷，冰敷時(shí)間根據(jù)皮膚顏色、皮膚溫度調(diào)整，一般每次10min～15min。本組2例發(fā)生淺Ⅱ度皮膚灼傷，給予燒傷膏治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.3.2 出院指導(dǎo) 病人接受治療后，體質(zhì)有所下降，出院后囑其注意休息，增加營養(yǎng)，避免受涼，不適隨診。并向病人及家屬交代清楚復(fù)診的時(shí)間，治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查腹部CT，以評價(jià)治療效果。治療后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、腹部CT和腹部B超。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）療效評定標(biāo)準(zhǔn)，完全 緩解24例（70.59%），部分緩解9例（26.47%），穩(wěn)定1例（2.94%），有效率97.06%。

2.2 生存情況 1年、2年、3年生存率分別為91.18%、85.29%和58.82%；5年生存率為17.60%（6/34），平均生存時(shí)間11.9個(gè)月。

2.3 不良反應(yīng) 發(fā)熱4例，轉(zhuǎn)氨酶升高13例，肝區(qū)疼痛12例，皮膚灼傷2例。不良反應(yīng)一般在治療后1周內(nèi)出現(xiàn)，平均持續(xù)時(shí)間6d～7d。

3 討論

3.1 3DCRT＋HIFU治療原發(fā)性肝癌的機(jī)制 HIFU屬超高溫治療技術(shù)，能在0.5s內(nèi)迅速將目標(biāo)區(qū)域組織溫度驟升至70℃～110℃，使細(xì)胞內(nèi)蛋白迅速出現(xiàn)凝固性壞死（腫瘤細(xì)胞致死溫度的臨界點(diǎn)在42.5℃～43.0℃，而正常細(xì)胞則為45.0℃），對于肝臟組織而言，局部溫度超過58℃即可致組織凝固性壞死，殺滅肝腫瘤中對放療不敏感的乏氧細(xì)胞、S期細(xì)胞，且不受腫塊大小、形狀的限制，對巨塊型肝癌效果亦佳。而3DCRT由于高能X線良好的穿透性和適形度，可彌補(bǔ)HIFU治療中肋骨對超聲波的反射所造成的不足。用HIFU殺滅實(shí)體癌，用3DCRT放療或抑制超聲無法觀察到的游離癌細(xì)胞或亞臨床灶，從而達(dá)到取長補(bǔ)短的作用。

3.2 3DCRT＋HIFU治療原發(fā)性肝癌取得較好的近期療效我院用3DCRT＋HIFU治療原發(fā)性肝癌病人34例，取得較好的近期療效。治療結(jié)束后3個(gè)月CT復(fù)查，總有效率97.06%；隨訪1年、2年、3年、5年總生存率為91.18%、85.29%、58.82%和17.6%，平均生存時(shí)間11.9個(gè)月。

4 小結(jié)

3DCRT＋HIFU治療為非手術(shù)治療的病人，提供了一條新的治療途徑，該方法不良反應(yīng)較輕，一般病人均能耐受，不影響正常工作和生活［6］。治療過程中，配合醫(yī)生對病人實(shí)施詳盡、規(guī)范的護(hù)理，為安全、順利、成功地完成對肝癌病人的治療，提供了保證。該方法并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但仍有許多護(hù)理問題有待研究和完善［7］。如何將現(xiàn)有的治療方法（如3DCRT、HIFU）與傳統(tǒng)的綜合、序貫的治療手段有機(jī)地結(jié)合起來，達(dá)到治療效果疊加，而副反應(yīng)不增加的效果，還需進(jìn)一步探討。

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