中晚期乳腺癌病人就醫(yī)延遲原因的質(zhì)性研究1）

江端英，高麗梅，侯香傳，劉婉媚

近年來，乳腺癌發(fā)病率在我國以3%～4%的速率逐年上升，且呈年輕化趨勢［1］。如能真正做到早診斷、早治療，Ⅰ期乳腺癌5年生存率達(dá)98%以上，不僅提高生存率和生活質(zhì)量，還可通過選擇保乳手術(shù)，減少對女性身心造成的傷害［2］。但如果就診時(shí)已發(fā)展到中晚期，不但治療效果欠佳，而且在治療過程中及康復(fù)期病人的生存質(zhì)量明顯下降。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法［3］，探討影響乳腺癌病人延遲就醫(yī)的因素，為針對性的健康教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法選取2010年1月—2012年11月在我院住院的乳腺癌病人14例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。年齡27歲～62歲，平均46.0歲；病程3個(gè)月～62個(gè)月；治療情況：化療加放療2例，化療加手術(shù)及放療12例；文化程度：小學(xué)及以下8例，初中及高中4例，?？萍耙陨?例；職業(yè)：退休3例，工人3例，農(nóng)民5例，家庭主婦3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)現(xiàn)腫物延遲就醫(yī)6個(gè)月以上；②經(jīng)組織病理檢查確診為乳腺癌且臨床分期為中晚期的病人；③受訪者思維清晰，精神正常，有良好的語言表達(dá)能力且自愿參與。

1.2 研究方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，以面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料［4］。將欲訪內(nèi)容先行設(shè)計(jì)，以做指引，避免遺漏而影響資料收集的完整性和正確性［5］。訪談前讓病人了解本研究的意義、目的、方法和保密原則，同時(shí)簽署知情同意書，收集資料時(shí)隱去病人的真實(shí)姓名，以編號代替。充分尊重病人，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，在提問和傾聽的過程中保持中性態(tài)度［6］。訪談環(huán)境應(yīng)設(shè)在單獨(dú)的病房，每例病人訪談30 min～40min。首先以一個(gè)廣泛的問題開始，如：您平常會關(guān)注您的乳房嗎？何因素促使您就醫(yī)？您發(fā)現(xiàn)乳腺腫物后在哪里就醫(yī)？您是否懂得乳腺自查及普查的方法？然后根據(jù)研究對象的回答逐步深入，縮小問題范圍，從而獲取受訪者的真實(shí)感受和體驗(yàn)。訪談時(shí)全場錄音，同時(shí)筆錄訪談對象回答要點(diǎn)及伴隨的非語言表達(dá)（表情、語氣）。訪談結(jié)束后反復(fù)聆聽錄音，將錄音整理為文字資料，并參照現(xiàn)場記錄的筆記，采用Colaizzi法進(jìn)行分析［7］，通過登錄、編碼、歸類形成主題［8，9］，如此循環(huán)直至沒有新的主題出現(xiàn)停止選取樣本。

2 結(jié)果

2.1 主題1：對乳腺癌的認(rèn)識不足 包括2個(gè)次要主題。①病人缺乏對乳腺癌的正確認(rèn)識：訪談中有13例病人在確診前對乳腺癌疾病知識和癥狀特點(diǎn)不了解，其中2例根本沒聽說過乳腺癌這個(gè)詞，11例不知道乳房出現(xiàn)固定的腫塊、橘皮樣表現(xiàn)及乳頭凹陷、皮膚潰爛等是乳腺癌癥狀。個(gè)案2：“半年前就發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房出現(xiàn)像酒窩狀的凹陷，還以為是絕經(jīng)后生理上的變化，要是知道我早就來醫(yī)院看病”；個(gè)案5：“8個(gè)月前在醫(yī)院已確診乳腺癌，以為外敷中藥能消退，隨之腫物逐漸增大并出現(xiàn)皮膚潰瘍，如果不信江湖醫(yī)生就不會延誤治療時(shí)間，現(xiàn)在后悔也沒用”。②醫(yī)務(wù)人員缺乏必要的早診意識：少數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員由于知識層次及臨床經(jīng)驗(yàn)的局限，對乳腺腫塊認(rèn)識不清，受條件的限制不做進(jìn)一步的檢查確診，根據(jù)自己的“經(jīng)驗(yàn)”用藥治療，使部分早期乳腺癌病人失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)。個(gè)案7：“1年前發(fā)現(xiàn)乳腺有一無痛性腫塊，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所醫(yī)生說是乳腺增生，現(xiàn)在出現(xiàn)乳頭凹陷，要是剛發(fā)現(xiàn)腫物時(shí)來這里進(jìn)行?？茩z查，就不至于這樣。”

2.2 主題2：缺乏自查和普查的知識 病人缺乏早期檢測的知識，不知道要定期進(jìn)行乳腺普查，有的發(fā)現(xiàn)乳腺腫物也不知道要去檢查。在訪談中有8例病人缺乏自查及早期檢查知識，14例（100%）缺乏正確乳腺自查方法。包括2個(gè)次要主題：①不了解定期自我檢查及普查的必要性。有9例不知道要乳腺自查，4例偶爾有自我檢查，1例按時(shí)自查及普查。個(gè)案3：“我根本就不知道要每月自我檢查1次，30歲以后每年1次乳腺體檢，要是我早做檢查，也不至于到了晚期才來就醫(yī)”；個(gè)案6：“乳腺腫瘤生長十余年了，直至局部皮膚出現(xiàn)橘皮征和腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)才看病，因無疼痛癥狀而無就診意識；不知道要定期檢查，要是知道了我也不至于發(fā)展到現(xiàn)在”。②缺乏正確乳腺自查方法：本研究中14例對乳腺自查方法沒掌握。個(gè)案11：“我知道要每月進(jìn)行乳腺自查，但不知道怎樣檢查”。

2.3 主題3：傳統(tǒng)觀念影響——心理因素 本組2例認(rèn)為得了乳腺病難以啟齒，1例怕失去女性形象美，因此，她們不愿意去醫(yī)院咨詢檢查，結(jié)果延誤了治療時(shí)機(jī)。個(gè)案12：“2年前就發(fā)現(xiàn)乳腺有一無痛包塊，丈夫說不要緊并讓我不要告訴別人，聽信江湖醫(yī)生說用火炙及中藥外敷，誰知耽誤了病情”；個(gè)案8：“因?yàn)闆]結(jié)婚害羞，不愿被別人知道怕說三道四，更不愿意去醫(yī)院檢查”；個(gè)案9：“9個(gè)月前就已確診為乳腺癌，因怕失去女性形象，沒及時(shí)手術(shù)治療”。

2.4 主題4：工作、家庭及社會因素 對于當(dāng)代都市女性來說，來自家庭、工作、社會等多方面的壓力，往往使她們感到力不從心。病人在單位是工作的主力，在家里既要照顧父母，又要養(yǎng)育兒女。有的因工作忙、家務(wù)多而延誤病情。①工作因素有2例。個(gè)案13：“我是一名業(yè)務(wù)員，工作應(yīng)酬多又忙碌，平常覺得身體沒什么，哪有多余的時(shí)間去醫(yī)院體檢”；個(gè)案14：“工作量很大，如果我休1天，不但落下的工作自己干，還要扣獎(jiǎng)金，因此脫不開身去看病?！雹诩彝ヒ蛩?例。個(gè)案4：“我今年52歲，丈夫和兒子在外打工，我既要下地干活又要在家做飯，還要照顧生病的婆婆和癱瘓?jiān)诖驳墓?。③社會環(huán)境影響2例。個(gè)案10：“我家是農(nóng)村的，沒有學(xué)醫(yī)的家人和親戚朋友，生病時(shí)根本就不知道，直到嚴(yán)重時(shí)才來看病，已經(jīng)太晚了”。個(gè)案11：“我和我老公都沒讀過書，兒子又小，才讀2年級，對乳腺癌的相關(guān)知識一點(diǎn)都不了解，也從來沒聽別人說過”。

3 討論

乳腺癌的發(fā)生嚴(yán)重威脅著中國婦女的生命和影響其生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭及社會帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會效應(yīng)。如果能早診斷、早治療，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率超過98%，約70%的病人可以選擇保留乳房的手術(shù)，而Ⅳ期乳腺癌的5年生存率只有16%，治療費(fèi)用也超過10萬。本次訪談發(fā)現(xiàn)，缺乏對乳腺癌的認(rèn)識、受傳統(tǒng)觀念的影響是乳腺癌病人延遲就醫(yī)的主要原因。

3.1 加強(qiáng)健康教育廣度和力度 定時(shí)普查和及時(shí)就醫(yī)是促進(jìn)乳腺癌病人早日就醫(yī)的因素［10］。應(yīng)通過多種媒體渠道，如電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等媒介宣傳乳腺癌疾病防治知識、正確乳腺自查方法，同時(shí)在社區(qū)、醫(yī)院等場所派發(fā)宣傳漫畫小冊子、開展專題講座及提供專業(yè)咨詢，使乳腺癌的防治知識深入家庭、鄉(xiāng)村、城鎮(zhèn)及社區(qū)等各個(gè)角落；同時(shí)鼓勵(lì)高危人群定期篩查，指導(dǎo)18歲～29歲女性每月1次乳房自我檢查，3年1次臨床體檢；30歲以上婦女每月1次乳房自我檢查，每年1次臨床體檢和乳腺X線檢查。從而提高乳腺癌早期篩出率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.2 改變傳統(tǒng)觀念，重視家庭和社會組織的支持 在宣傳疾病預(yù)防和治療的同時(shí)，更重要的是指導(dǎo)婦女建立良好的生活方式，樹立正確的就醫(yī)意識，糾正不良的傳統(tǒng)觀念。呼吁社會關(guān)注這一特殊群體，減輕女性工作和家庭負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)管理，在醫(yī)院－家庭－社會體系下建立綜合性干預(yù)模式，使我國婦女做到定期普查，早日就醫(yī)。

本研究顯示，乳腺癌病人及時(shí)就醫(yī)不容樂觀，各級衛(wèi)生管理部門和醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引起高度的重視，除要完善各項(xiàng)保障制度，呼吁全社會關(guān)心婦女這個(gè)群體外，提高乳腺癌高發(fā)年齡段婦女自身的就醫(yī)意識至關(guān)重要［11］。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極從自身做起，除在醫(yī)院、社區(qū)等工作場所加強(qiáng)健康教育外，還應(yīng)向身邊的婦女宣講健康知識，使其擁有相關(guān)疾病知識和防病治療意識，做到無病早防、有病早治。

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