急診預(yù)檢分診研究現(xiàn)狀及展望

程寶珍

20世紀(jì)70年代，急診醫(yī)學(xué)作為一門(mén)新興的臨床學(xué)科在美國(guó)率先出現(xiàn)［1］，各國(guó)隨之加快了急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。急診預(yù)檢分診工作是救治病人的首要環(huán)節(jié)，也是重要的急診護(hù)理專業(yè)技術(shù)。預(yù)檢分診是用科學(xué)的方法將病人進(jìn)行分類(lèi)，迅速識(shí)別急、危、重病人，使之得到及時(shí)救治，以減少病人死亡或致殘。同時(shí)，通過(guò)建立病人就診的優(yōu)先順序，可以充分利用急診資源，提高工作效率，確保病人的安全?，F(xiàn)從預(yù)檢分診的標(biāo)準(zhǔn)化、分診方法與技巧、分診信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用、急診分診護(hù)士準(zhǔn)入制度方面進(jìn)行綜述。

1 預(yù)檢分診的標(biāo)準(zhǔn)化

預(yù)檢系統(tǒng)是運(yùn)用預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行快速、有序地分類(lèi)挑選的框架。該系統(tǒng)的核心是4個(gè)正確，即正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)、正確的病人、正確的醫(yī)療及護(hù)理。新加坡醫(yī)院的急診科均采用敏度等級(jí)系統(tǒng)幫助確定來(lái)診病人的就診優(yōu)先秩序［2］，在國(guó)際通用的Ⅴ級(jí)分類(lèi)法基礎(chǔ)上將Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)合并，采?、艏?jí)預(yù)檢敏度標(biāo)尺（patient acuity category，PCA）分類(lèi)法進(jìn)行分級(jí)預(yù)檢，確保預(yù)檢工作的有效性和實(shí)用性，減少病人等待時(shí)間，從而進(jìn)一步減輕急診科過(guò)度擁擠的現(xiàn)象。法國(guó)急診護(hù)士預(yù)檢分診的依據(jù)是《分診指南》，由法國(guó)衛(wèi)生局組織編寫(xiě)，具有法律效力［3］。《分診指南》中將病人病情分為5級(jí)。1級(jí)：病人病情危及生命，要馬上采取復(fù)蘇措施，需立即進(jìn)行診治；2級(jí)：病人病情存在或預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)臟器功能障礙，但不需要立即采取急救措施，可等候時(shí)間小于20min；3級(jí)：病人可能或潛在臟器功能障礙，但病情相對(duì)穩(wěn)定，可等候時(shí)間小于60min；4級(jí)：明確診斷或治療措施的就診病人，可等候時(shí)間小于120min；5級(jí)：普通就診病人，可等候時(shí)間小于240min。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺（CTAS）［4］：根據(jù)急診病人的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分為需復(fù)蘇（1級(jí)）、緊急（2級(jí)～3級(jí)）、非緊急（4級(jí)～5級(jí)）5個(gè)級(jí)別進(jìn)行救治。2004年加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)CTAS進(jìn)行了修訂，增加了1級(jí)（包括生命體征、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、意識(shí)水平及疼痛嚴(yán)重程度和損傷機(jī)制等），2級(jí)（血糖水平和妊娠病人的產(chǎn)科情況等）調(diào)節(jié)指標(biāo)，以保證分診的同一性和標(biāo)準(zhǔn)化。該系統(tǒng)保證了所有較重病人在所有的時(shí)段（包括就診高峰）都能得到優(yōu)先的救治，并確保病人在等待期間能得到救治需求的評(píng)估，其可靠性經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐得到了證實(shí)。我國(guó)目前還沒(méi)有統(tǒng)一的急診預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范操作程序，大多數(shù)是依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、病人的主訴、測(cè)量簡(jiǎn)單的生命體征決定是否去搶救室或普通診室，對(duì)病人的預(yù)檢包括一般急診分診和危重急診分診。近年來(lái)也有不少醫(yī)院根據(jù)國(guó)外急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的特點(diǎn)制定了自己的預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，按照分診標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人病情進(jìn)行整體分級(jí)評(píng)估，由分科分診向按病情的輕、重、緩、急進(jìn)行分類(lèi)分診轉(zhuǎn)變。例如我國(guó)香港地區(qū)延續(xù)了英國(guó)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)［5］，將急診病人病情分為5個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)為危及生命，需緊急復(fù)蘇；Ⅱ級(jí)為危及生命的可能，需緊急處理，候診時(shí)間＜15min；Ⅲ級(jí)為潛在臟器功能障礙，候診時(shí)間＜30min；Ⅳ級(jí)為慢性病急性發(fā)作；Ⅴ級(jí)為非急診病人，Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)病人均需入搶救室。北京協(xié)和醫(yī)院急診科自2006年1月起對(duì)原有的急診分診流程進(jìn)行了改進(jìn)，制定出Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)病人病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。將該標(biāo)準(zhǔn)放置在急診分診臺(tái)，由分診護(hù)士根據(jù)觀察和測(cè)量到的就診病人的實(shí)際情況，安排病人的就診區(qū)域和先后次序，在一定程度上提高了醫(yī)療護(hù)理安全，改善了病人的預(yù)后。山西省人民醫(yī)院［7］2007年、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院［8］2008年8月也制定出Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)病人病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。趙翠俠［9］提出，急診分診標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級(jí)，分別以紅、橙、黃、綠4種顏色標(biāo)識(shí)，在河北省廊坊市人民醫(yī)院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化分診后，病人滿意度提高。

2 分診方法與技巧

美國(guó)急診護(hù)理協(xié)會(huì)在護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中陳述，急診護(hù)士執(zhí)行分診工作時(shí)要遵循護(hù)理程序的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的工作步驟，采用SOAPIE法［10］。國(guó)內(nèi)分診護(hù)士通常采用的方法是SOAP公式［11］，主訴（subjective，S）：收集病人告訴的所有資料；觀察（objective，O）：實(shí)際上看到的是什么；評(píng)估（assess，A）：綜合上述情況對(duì)病情進(jìn)行分析與判斷；計(jì)劃（plan，P）：組織程序和進(jìn)行?？品衷\。通過(guò)收集病人主訴的資料，運(yùn)用望、聞、問(wèn)、測(cè)等手段，綜合上述情況進(jìn)行分析和評(píng)估，以判斷病人病情級(jí)別及所屬科別，遇嚴(yán)重工傷事故或大批外傷、中毒等來(lái)診病人時(shí)，應(yīng)邊看、邊聞、邊記錄、邊檢查、邊分類(lèi)、邊處置、邊護(hù)送至相應(yīng)的救治區(qū)，同時(shí)逐級(jí)上報(bào)。改良的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEWS）［12］將急診病人病情分值化，由此安排就診先后順序，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)就診病人分診依據(jù)更充分，具有識(shí)別潛在危重病的作用，使危重病人能得到優(yōu)先就診，便于在急診分診中應(yīng)用。過(guò)去單純以臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度不能準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化，即使對(duì)于同一病人，不同醫(yī)師、護(hù)士也可能有不同的判斷結(jié)果。另外運(yùn)用“PQRST”分診模式［13］對(duì)疼痛病人進(jìn)行急診分診，有效提高了分診的準(zhǔn)確性。誘因（provoke，P）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素；性質(zhì)（quality，Q）：疼痛的性質(zhì)如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣及燒灼樣等；放射（radiate，R）：有否放射痛，向那些部位放射；程度（severity，S）：疼痛的程度如何，并把無(wú)痛到不能忍受的疼痛用1～10的數(shù)字來(lái)比喻相對(duì)于哪個(gè)數(shù)的程度；時(shí)間（time，T）：疼痛開(kāi)始、持續(xù)、終止的時(shí)間。牛麗姝等［14］使用急性非創(chuàng)傷性腹痛分診評(píng)估單使分診的準(zhǔn)確率由75.4%提高到95.2%。胸痛是某些危重疾患的首發(fā)癥狀，護(hù)士的分診經(jīng)驗(yàn)不足，有可能會(huì)延誤病人的救治時(shí)機(jī)。北京協(xié)和醫(yī)院在2005年1月開(kāi)始使用專門(mén)制定的胸痛分診記錄單［15］，用于對(duì)所有胸痛病人的分診，以提高護(hù)士對(duì)胸痛病人分診的準(zhǔn)確率?？焖俜衷\評(píng)估系統(tǒng)采集涵蓋急診病人危急重癥主要表現(xiàn)和特征的評(píng)估指標(biāo)及內(nèi)容，建立護(hù)士快速分診指引評(píng)估表，有效地提高分診工作質(zhì)量，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益［16］。在急診病人中應(yīng)用中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切在分診中有舉足輕重的作用［17］。望：認(rèn)真仔細(xì)地觀察病人意識(shí)、面容、膚色、排泄物、分泌物等，以獲得資料達(dá)到分診準(zhǔn)確。聞：聽(tīng)聲音、嗅氣味，分診護(hù)士通過(guò)嗅覺(jué)，聞病人呼出的氣味，結(jié)合癥狀、體征，綜合判斷病情。問(wèn)：是重要的一環(huán)，包括詢問(wèn)病史、癥狀，如發(fā)熱病人陳述不清，切不可主觀套問(wèn)或暗示病人，以免資料與實(shí)際病情不符。切：測(cè)量生命體征，進(jìn)行體格檢查。

3 急診信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用

3.1 國(guó)外急診信息系統(tǒng)的應(yīng)用 新加坡醫(yī)院的分診記錄內(nèi)容非常詳細(xì)，均采取電子信息系統(tǒng)及時(shí)、快速地記錄，基本內(nèi)容全部羅列出來(lái)，分診護(hù)士只需點(diǎn)擊選擇即可［2］。法國(guó)分診護(hù)士工作范圍明確，主要是收集、記錄病人主觀、客觀資料，將病人病情信息錄入電腦，綜合分析，在電腦上標(biāo)出病人的病情級(jí)別，組織就診［3］。

3.2 國(guó)內(nèi)急診信息系統(tǒng)的應(yīng)用 金靜芬等［18］運(yùn)用急診分診護(hù)理管理程序軟件，通過(guò)該軟件的預(yù)檢信息錄入、查詢、檢索、信息匯總、數(shù)據(jù)圖表、趨勢(shì)圖表分析等，實(shí)現(xiàn)了急診預(yù)檢管理的數(shù)字化和智能化。此外，急診預(yù)檢信息系統(tǒng)提供強(qiáng)大的管理分析功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各時(shí)段病人流量、高峰時(shí)間和高峰人數(shù)，及時(shí)提供動(dòng)態(tài)的信息反饋功能和強(qiáng)大的管理分析功能，為管理層決策提供有效依據(jù)，合理安排人力資源，科學(xué)配置院內(nèi)資源，及時(shí)做出某些急診流行病的預(yù)防和預(yù)報(bào)。王紅等［19］運(yùn)用一套完整的急診信息管理系統(tǒng)：掛號(hào)系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、急診抽血檢驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)了病人信息的采集、處理、存儲(chǔ)、傳輸和查詢一體化，優(yōu)化了服務(wù)流程，減少了中間環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了人性化服務(wù)理念，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)急診醫(yī)療服務(wù)流程高效、快速、流暢運(yùn)行。葉維雅等［20］應(yīng)用電子分診叫號(hào)系統(tǒng)為急診護(hù)士分診病人提供幫助，利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)功能對(duì)急診科每日、每月、每年急診量表，每日各專科急診量表，通過(guò)電子分診叫號(hào)系統(tǒng)能順利統(tǒng)計(jì)，為以后需要或工作總結(jié)提供可靠數(shù)據(jù)，并為管理層決策提供依據(jù)。有效的分診制度主要有4個(gè)作用：病人登記、治療、公眾關(guān)系和統(tǒng)計(jì)資料收集與分析。因此，分診記錄是十分重要的，其中護(hù)理記錄也是舉證之一。分診信息的網(wǎng)絡(luò)化，便于分診護(hù)士全面收集資料，對(duì)病人進(jìn)行綜合病情評(píng)估，便于信息的保存，有利于科學(xué)研究。

4 急診分診護(hù)士準(zhǔn)入制度

急診分診護(hù)士的選擇相當(dāng)重要，因急診醫(yī)學(xué)所具有的“病情危急、不可預(yù)見(jiàn)性、疾病譜廣、醫(yī)療糾紛多”等特點(diǎn)，決定了急診護(hù)士應(yīng)具備一定的基本素質(zhì)和解決本專業(yè)疑難問(wèn)題的能力。合格的分診護(hù)士還應(yīng)具有多科的醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)和對(duì)病情發(fā)展的預(yù)見(jiàn)能力；應(yīng)有一定的管理和協(xié)調(diào)能力；需要掌握良好的溝通技巧。

4.1 國(guó)外急診分診護(hù)士資質(zhì) 新加坡對(duì)預(yù)檢分診護(hù)士的要求非常嚴(yán)格，首先要具備注冊(cè)護(hù)士資格，助理護(hù)士即使升職為高級(jí)助理也不能承擔(dān)此項(xiàng)工作。注冊(cè)護(hù)士必須有1年以上的急診科工作經(jīng)驗(yàn)，并且參加院內(nèi)分診基礎(chǔ)課程培訓(xùn)，完成心電圖課程，能夠閱讀X線攝片和CT片，最終通過(guò)筆試、口試才準(zhǔn)許從事預(yù)檢分診工作［2］。法國(guó)對(duì)急診預(yù)檢分診護(hù)士的資質(zhì)有具體要求，護(hù)士取得執(zhí)業(yè)資格后，要有2年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)，參加法國(guó)衛(wèi)生局對(duì)分診護(hù)士的培訓(xùn)，考核合格后方能勝任分診工作［3］。

4.2 國(guó)內(nèi)急診分診護(hù)士資質(zhì) 我國(guó)對(duì)于分診護(hù)士的要求，大部分是選擇具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，并有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的，但對(duì)在從事急診科工作的年限、分診護(hù)士的學(xué)歷與年資上要求不同，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。王蕊等［10］認(rèn)為，急診分診護(hù)士必須為注冊(cè)護(hù)士，在急診工作6個(gè)月以上，明確急診科的政策規(guī)定及實(shí)際布局，能夠應(yīng)用急診專業(yè)的理論知識(shí)及操作技巧對(duì)各類(lèi)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，判斷需要治療與護(hù)理的緊急程度，提供必要的緊急護(hù)理。陳月媚等［21］認(rèn)為，應(yīng)選急診臨床工作3年以上的護(hù)士或護(hù)師，通過(guò)培訓(xùn)達(dá)到上崗要求的護(hù)士擔(dān)任分診工作。李翠香等［22］認(rèn)為，必須具有護(hù)師資格并有5年以上急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并且在上崗前均需進(jìn)行急診分診的專業(yè)培訓(xùn)。協(xié)和醫(yī)院分診人員的安排選擇科內(nèi)職稱相對(duì)較高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士，帶1名低年資護(hù)士在分診工作。李曉蕾等［23］研究，高年資護(hù)士在急診分診中的作用至關(guān)重要，高年資護(hù)士分診準(zhǔn)確率96.23%，明顯高于低年資護(hù)士81.5%，應(yīng)充分發(fā)揮高年資護(hù)士的優(yōu)勢(shì)。

5 展望

為病人提供最快捷、最有效、最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一個(gè)高效的急診分診系統(tǒng)就顯得尤為重要。為此，筆者提出如下展望為研究者提供參考。①急診分診應(yīng)該成為急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)亞專業(yè)來(lái)發(fā)展，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建立科學(xué)的分診專業(yè)理論體系，急診分診護(hù)士應(yīng)具備社會(huì)認(rèn)可的專業(yè)性，能夠經(jīng)過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)或部門(mén)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)急診護(hù)士向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。②研究適合我國(guó)預(yù)檢分診臨床路徑勢(shì)在必行，完善的護(hù)理操作流程可提高分診準(zhǔn)確率，避免遺漏重病人，為搶救病人贏得寶貴的時(shí)間，進(jìn)而保護(hù)病人和護(hù)士雙方面的利益。③研究制定規(guī)范化、科學(xué)化、統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)士能夠有章可依，準(zhǔn)確地掌握具體的量化指標(biāo)，提高分診的整體水平，確保分診準(zhǔn)確率，保障病人就醫(yī)安全。④建立急診分診質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)分診效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括每個(gè)級(jí)別病人的平均等候時(shí)間、級(jí)別和護(hù)理分診記錄的一致性、病人滿意度等，通過(guò)評(píng)價(jià)保證急診分診的準(zhǔn)確率和提高分診質(zhì)量。⑤發(fā)展我國(guó)急診分診護(hù)理信息化的建設(shè)，提高工作效率，提高預(yù)檢分診正確率，并通過(guò)進(jìn)一步的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，提供更高層次的數(shù)據(jù)分析功能，為決策和科研提供支持。基于移動(dòng)應(yīng)用的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，并結(jié)合實(shí)踐效果給出發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的展望［24］。⑥建立急診分診護(hù)士服務(wù)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)管理［25］，促進(jìn)護(hù)土進(jìn)一步提高溝通技巧和質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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