?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展

汪 歡，喻姣花

隨著?？漆t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，護(hù)理管理者對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)高度重視，專科護(hù)理質(zhì)量作為醫(yī)院的整體質(zhì)量的一部分，如果不能夠適時(shí)的評(píng)價(jià)，將會(huì)影響整個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。評(píng)價(jià)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的工具，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理具有導(dǎo)向作用，決定著護(hù)理行為的調(diào)整方向，直接影響護(hù)理效果。我國(guó)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究尚處于起步階段，嚴(yán)重滯后于專科護(hù)理的發(fā)展［1］?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)發(fā)展研究綜述如下。

1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的定義

美國(guó)醫(yī)療健康保健評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO）指出，指標(biāo)是一種數(shù)量化的測(cè)量工具，對(duì)行為的過(guò)程和結(jié)果各個(gè)維度的測(cè)量，是在醫(yī)療保健領(lǐng)域被使用最頻繁和最廣泛的［2］。Podgorny［3］將指標(biāo)定義為可用來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理重要方面的問題。Magesky等［4］從病人的角度考慮，認(rèn)為質(zhì)量指標(biāo)是病人生理狀況的指示。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurses Association，ANA）則認(rèn)為，護(hù)理指標(biāo)應(yīng)是在實(shí)際操作中容易收集且具有高度護(hù)理特異性［5］；我國(guó)學(xué)者閻惠中則認(rèn)為質(zhì)量指標(biāo)就是篩選出來(lái)的重要的檢查點(diǎn)；張羅漫等認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是護(hù)理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體［6］，由一個(gè)名稱和一個(gè)數(shù)值組合而成。

2 ?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)展過(guò)程

2.1 專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建模式 Donabedian［7］于1969年提出包括“結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，并對(duì)指標(biāo)的內(nèi)涵做了具體的描述。結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者相對(duì)穩(wěn)定的一些特征，如資源、組織、物理環(huán)境等，具體包括人力資源（數(shù)量、結(jié)構(gòu)、資質(zhì)）、物理環(huán)境與資源、財(cái)政方面的資源，醫(yī)療或護(hù)理的組織系統(tǒng)等。過(guò)程質(zhì)量針對(duì)提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程，指一系列規(guī)范化的行為，這種行為要符合專業(yè)本身的規(guī)范和倫理道德的規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果著眼于病人在接受衛(wèi)生服務(wù)后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理及社會(huì)健康狀態(tài)，以及健康相關(guān)知識(shí)和行為的改變。ANA以該模式作為理論基礎(chǔ)發(fā)起大規(guī)模的針對(duì)急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，篩選出10項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)［8］，之后組織建立了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，完成了10個(gè)基于社區(qū)的非急癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)［9］。國(guó)外有學(xué)者將健康模式與質(zhì)量模式相結(jié)合，指出應(yīng)從護(hù)士角色要求、服務(wù)對(duì)象特征和需求、護(hù)理和服務(wù)對(duì)象環(huán)境要求、健康教育管理、疾病管理以及最終護(hù)理效果方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，這一模式多用于美國(guó)社區(qū)和家庭護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系的建立［10］。JCAHO于1989年制定了質(zhì)量保證模式，于秀榮等［11］以此質(zhì)量保證模式為基礎(chǔ)，建立了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及其閾值，并對(duì)兩所醫(yī)院進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，促進(jìn)了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。以包含整體論、系統(tǒng)論、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的整體護(hù)理觀為理論基礎(chǔ)，孫琳等［12］以病種為研究對(duì)象建立了三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科涵蓋環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量和整體質(zhì)量的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.2 專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容 美國(guó)護(hù)士質(zhì)量中心（ANC）及美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇（NQF）發(fā)展的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括移植、腎透析、重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤護(hù)理、圍術(shù)期護(hù)理等專科指標(biāo)［13］。ANA建立的10項(xiàng)用于評(píng)價(jià)急癥的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括護(hù)理人員構(gòu)成、平均每例病人每天得到的護(hù)理服務(wù)時(shí)間、保持皮膚完整性、護(hù)理人員滿意度、醫(yī)院感染發(fā)生率、病人跌倒發(fā)生率、病人對(duì)整個(gè)醫(yī)院服務(wù)的滿意度、病人對(duì)健康教育的滿意度、病人對(duì)疼痛管理的滿意度、病人對(duì)護(hù)理的滿意度［8］。基于社區(qū)的非急癥護(hù)理?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：疼痛管理、溝通效果、不同水平護(hù)士的組成、病人滿意度、吸煙的控制與預(yù)防、心血管病的預(yù)防、基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施頻度、基礎(chǔ)護(hù)理照護(hù)的標(biāo)識(shí)、日常生活活動(dòng)、心理社會(huì)反應(yīng)［9］。Nakrem等［14］對(duì)不同國(guó)家關(guān)于療養(yǎng)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最后綜合證據(jù)得出19項(xiàng)指標(biāo)，其中感染控制、口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)狀況、行為改變和跌倒發(fā)生率是高度推薦指標(biāo)。國(guó)外對(duì)于護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)更多地偏重于增加病人的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，比如病人滿意度、健康教育知曉率等。而我國(guó)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是采用1989年已被成熟應(yīng)用的《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》中的評(píng)價(jià)指標(biāo)——病區(qū)管理合格率、消毒隔離管理合格率、護(hù)理表格書寫合格率、急救物品管理合格率、特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理合格率、技術(shù)操作合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率等［6］，但以上指標(biāo)只注重終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，且大多數(shù)是具體的技術(shù)指標(biāo)，缺乏對(duì)于病人整體健康效果的評(píng)價(jià)。

2.3 專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建方法 早期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)大多為描述性文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，該方法制定的指標(biāo)證據(jù)等級(jí)較低，循證支持力度不大。隨著?？谱o(hù)理的發(fā)展，?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的確立主要采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方法。質(zhì)性研究主要包括文獻(xiàn)回顧、專家會(huì)議、深度訪談和Delphi法，而量性研究則主要采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析法還包括信度、效度的定量評(píng)價(jià)和調(diào)查研究。Skews等［15］以焦點(diǎn)團(tuán)體訪談和專家咨詢法并通過(guò)在14個(gè)病房的調(diào)研，最終確定了8個(gè)精神科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。萬(wàn)淑琴等［16］以胃腸外科特殊病種為研究對(duì)象，首先通過(guò)兩輪專家咨詢，并結(jié)合4種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（離散趨勢(shì)法、相關(guān)系數(shù)法、聚類分析法、因子分析法）確定了包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)（環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、整體護(hù)理質(zhì)量）和20個(gè)二級(jí)指標(biāo)的?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。劉麗等［17］以專家咨詢和層次分析法確定了急診科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及其權(quán)重。

2.4 ?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)制定的原則 國(guó)外關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定主要從高量性、高危險(xiǎn)性、高問題傾向性及高成本性4個(gè)方面來(lái)考慮，而國(guó)內(nèi)建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的原則如下。①科學(xué)性：指每項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)立都應(yīng)建立在充分的論證和調(diào)研，并對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行周密、細(xì)致的統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上；②重要性：即刪除那些對(duì)主題影響不大甚至可有可無(wú)的指標(biāo)；③有效性：即確實(shí)能夠用它們來(lái)衡量所要衡量的內(nèi)容；④特異性：反映護(hù)理有關(guān)情況的變化；⑤靈敏性：指標(biāo)鑒別能力強(qiáng)，有波動(dòng)性，以反映事物的變化，即要求同一指標(biāo)在考核不同醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量時(shí)要有一定的波動(dòng)范圍；⑥獨(dú)立性：指同一層次的各條指標(biāo)相互不能包含重疊，即選入指標(biāo)體系的各項(xiàng)指標(biāo)都具有獨(dú)立的信息，相互不能代替；⑦可行性或可操作性：即指標(biāo)在實(shí)際中應(yīng)易于測(cè)量和觀察，以獲得明確的結(jié)論；⑧簡(jiǎn)明性：指標(biāo)體系必須簡(jiǎn)便易行，切忌復(fù)雜、繁瑣。張莉等［18］建立了包含15項(xiàng)指標(biāo)的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)，并在實(shí)際運(yùn)用中測(cè)定其具有較好的信度、效度及實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量的提高。

2.5 專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在護(hù)理?？祁I(lǐng)域的發(fā)展 國(guó)外對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究起步早，最早是在急診領(lǐng)域進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究，之后關(guān)于養(yǎng)老院和居家護(hù)理指標(biāo)的研究也展開。Davies等［19］在英國(guó)進(jìn)行了社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的項(xiàng)目研究，而 Wilson等［20］則對(duì)兒科展開了質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究。我國(guó)學(xué)者自2005年開始對(duì)心胸外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建后，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立愈來(lái)愈受到管理者的重視。此后創(chuàng)傷脊柱外科、急診分診、急救、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）等?？瀑|(zhì)量指標(biāo)紛紛建立。而對(duì)于兒科和造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究尚未見報(bào)道。

國(guó)外多數(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的系列研究在指標(biāo)篩選之后，應(yīng)用調(diào)查研究、信度及效度檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)指標(biāo)的可行性、適用性、有效性及穩(wěn)定性，而國(guó)內(nèi)在對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選之后很少對(duì)其可信性進(jìn)行檢驗(yàn)。國(guó)內(nèi)目前的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)放在控制基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量上，缺乏針對(duì)各?？铺禺愋院蛯？苾?nèi)涵的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。因此，應(yīng)加強(qiáng)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究，對(duì)于?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建應(yīng)以成熟的理論作為基礎(chǔ)，采用科學(xué)的研究方法制定，最好是采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式。以制定出符合我國(guó)國(guó)情，科學(xué)、實(shí)用的?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，突出?？铺厣?，對(duì)促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。

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