動脈灌注髓芯減壓干細胞移植治療股骨頭壞死的手術(shù)配合

戚越堯，劉曉慧

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是一種骨科常見病、多發(fā)病，致殘率較高，而且病因不明，一般認為是由股骨頸骨折、髖部外傷、長期過量使用類固醇激素、動脈疾患、慢性酒精中毒等多種原因引起股骨頭供血血管老化、血管壁彈性降低、血流壓力下降、血管閉塞所致的股骨頭供血不足或缺血性骨壞死性疾?。?］。目前我國手術(shù)治療股骨頭壞死的主要方法是對病人實施全髖置換。由于人工關(guān)節(jié)置換存在使用壽命問題，青壯年病人不宜積極或過早行關(guān)節(jié)置換［2］。骨髓間充質(zhì)干細胞具有分化和組織修復能力，可以分化為骨細胞、軟骨細胞和脂肪細胞，可能對壞死的股骨頭具有很好的修復作用。髓芯減壓是治療早期股骨頭缺血性壞死的常用方法，但如股骨頭壞死面積＞30%，髓芯減壓的效果將明顯受到影響［3］。通過動脈灌注骨髓間質(zhì)干細胞并將含有骨髓間質(zhì)干細胞的骨髓植入股骨頭壞死病灶，對促進血管再生和組織修復有積極的臨床意義［4］。我院自2011年1月—2012年12月對20例青年病人實施股骨頭動脈灌注髓芯減壓植骨聯(lián)合自體骨髓間質(zhì)干細胞（BMSCs）移植術(shù)，治療早期股骨頭壞死，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將該手術(shù)的護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，其中男14例，女6例，年齡20歲～45歲。20例均通過MRI診斷為股骨頭缺血壞死，其中8例有股骨頭外傷史，6例有使用激素藥物史，4例有不同程度的酗酒史，2例無明顯誘因。病人均表現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬伴患肢活動受限、跛行等，經(jīng)X線、CT或MRI檢查均為股循環(huán)學會（ARCO）分期Ⅰa～Ⅲa期。

1.2 治療方法 ①自體骨髓間質(zhì)干細胞的采集。由我院血液科醫(yī)生和骨科醫(yī)生配合完成。病人入手術(shù)室后行硬膜外穿刺麻醉，取平臥位，暴露一側(cè)髂骨，用0.2%碘伏常規(guī)消毒皮膚、鋪單、貼皮膚保護膜，由醫(yī)生從髂骨處穿刺，取出自體骨髓200 mL～400mL并加入適量肝素輕輕搖勻防止凝固。將取出的骨髓送血液科實驗室進行干細胞分離、采集，備用。病人髂骨穿刺處加壓包扎后送回病房等待。②髓芯減壓并自體骨保留。干細胞配制好后，將病人接入手術(shù)室行硬膜外麻醉，成功后上牽引床，病人取仰臥位，患肢取牽引位，常規(guī)消毒皮膚、鋪單，貼皮膚保護膜。在C臂機下用空心鉆鉆眼并清理股骨頭壞死病灶，同時將正常骨塊保留好。③動脈灌注干細胞。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管將Yashrio導管超選至患側(cè)旋股內(nèi)、外動脈及閉空脈內(nèi)。選擇旋股內(nèi)側(cè)動脈注射部分自體骨髓干細胞后拔除導管。④自體骨髓干細胞及異體骨植入。將分離好的部分干細胞與北京異體骨?；旌虾笸ㄟ^環(huán)鉆植入股骨頭內(nèi)，再用注射器將剩余的干細胞懸液緩慢注入股骨頭內(nèi)。將手術(shù)時切下的正常骨塊原位封閉骨道，防止自體干細胞和異體骨粒流失。最后常規(guī)沖洗，確切止血，逐層縫合。

1.3 術(shù)后炎性反應及并發(fā)癥 20例病人均無明顯感染。其中發(fā)熱5例，持續(xù)2d～4d，體溫37.9℃～39.1℃，經(jīng)過對癥治療后明顯緩解。

1.4 治療效果 本組20例病人手術(shù)均成功。其中BMSCs的采集時間平均18min，髓芯減壓時間平均17min，動脈插管灌注干細胞時間平均28min，自體骨髓干細胞及異體骨植入時間平均15min。術(shù)后3d～5d髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，住院10d～14d后出院，出院時髖關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動正常。術(shù)后隨訪12周，19例病人關(guān)節(jié)活動自如、無疼痛，不需服用其他止痛藥物。1例病人疼痛減輕，但6個月后此病人MRI檢查顯示股骨頭有塌陷壞死現(xiàn)象。此病人隨后在我院行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本組病人手術(shù)成功率達95%。

2 手術(shù)的護理配合

2.1 手術(shù)器械及物品準備 術(shù)前常規(guī)備好骨科外傷器械和敷料，2枚直徑2.5mm克氏針，7mm骨科空心鉆及10mm環(huán)鉆。備好動脈穿刺用的穿刺包及導管。另備北京產(chǎn)同種異體骨粒2袋或3袋。手術(shù)器械及物品要進行嚴格的高壓滅菌，不可高壓滅菌的物品要進行環(huán)氧乙烷滅菌。

2.2 手術(shù)環(huán)境的準備 我院骨科關(guān)節(jié)手術(shù)均安排在百級潔凈手術(shù)間進行，有效地避免了術(shù)后感染的危險。術(shù)前1d晚上由保潔員用0.1%含氯消毒劑徹底擦拭手術(shù)間地面及物體表面，術(shù)前40min手術(shù)間開啟凈化裝置。嚴格控制手術(shù)間的人員數(shù)量，與手術(shù)無關(guān)人員不可進入。

2.3 術(shù)中護理配合

2.3.1 巡回護士的配合及術(shù)中護理 ①核對病人信息。病人接到手術(shù)間后，核對病人姓名、性別、年齡、科室、住院號、血型和化驗單等，清點帶入物品。如發(fā)現(xiàn)病人有肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病應有技巧地通知麻醉師及器械護士做好自身防護并避免傷害病人自尊。②保護好采集的BMSCs。由于病人入手術(shù)室前已在我院分院進行了BMSCs采集手術(shù)，因此巡回護士要小心保護好傳送到手術(shù)室的BMSCs試管，避免其發(fā)生凝固和變性。③協(xié)助麻醉。麻醉前巡回護士應用帶三通的留置套管針建立一條靜脈通路以協(xié)助麻醉師用藥及為術(shù)中補液做好準備。因病人患肢活動受限，施行硬膜外阻滯麻醉時，護士協(xié)助病人側(cè)身并注意保護患肢，如病人年齡較大應避免肢體受壓而發(fā)生骨折。④協(xié)助醫(yī)生連接牽引床。因病人需平臥在牽引床上完成手術(shù)整個過程，因此，術(shù)前巡回護士要檢查好牽引床各個軸節(jié)是否完好、零件有無松動現(xiàn)象，協(xié)助醫(yī)生連接好牽引床，避免手術(shù)過程中發(fā)生病人墜床和零件脫落現(xiàn)象。⑤術(shù)中體位及皮膚護理。巡回護士協(xié)助醫(yī)生將病人上半身移至牽引床，根據(jù)患肢長度調(diào)節(jié)合適的牽引臂，用棉墊包裹病人的足及踝部后，固定于牽引架的足托處使之達到生理位置，將健側(cè)下肢擺放成截石位，有靜脈通路的上肢自然外展小于90°并固定于手托處，另一側(cè)上肢用約束帶固定于頭架上或胸前。由于牽引床的特殊體位擺放要求，使得臀部、會陰部、足部皮膚容易受壓、拉扯導致?lián)p傷。巡回護士應保持床單平整，在臀部及會陰部、足部加墊海綿等柔軟物質(zhì)，包扎足部時松緊度適中，不宜過緊或者過松，實時觀察足趾有無缺血。另外，在手術(shù)中牽引時，巡回護士要記錄好牽引時間，一般不要超過1.5h，如手術(shù)需要更長時間，要提醒醫(yī)生放松牽引休息20min左右。同時要注意預防過度牽引，以免損傷病人的肌腱和神經(jīng)。⑥手術(shù)觀察。巡回護士對病人進行全程監(jiān)護，嚴密觀察病人的心率、呼吸、血壓、意識變化及術(shù)中補液情況。如有異常及時報告術(shù)者和麻醉師。在病人清醒狀態(tài)下，鼓勵病人勇敢面對手術(shù)，使其消除緊張情緒，積極配合醫(yī)生手術(shù)。觀察病人肢體是否受壓，如果手術(shù)時間較長，在不影響無菌手術(shù)的情況下定時幫助病人按摩肢體。監(jiān)督手術(shù)人員及臺下人員的操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)及時糾正，保證手術(shù)間清潔、整齊、肅靜。

2.3.2 器械護士的手術(shù)配合 ①器械清點。術(shù)前認真?zhèn)浜脽o菌用品與器械，常規(guī)鋪好并整理無菌器械臺，無菌物品依次擺放在無菌臺上。刷手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。按順序整理器械與手術(shù)物品，清點各類物品數(shù)目，與巡回護士共同核對登記。②髓芯減壓并自體骨保留手術(shù)的配合。協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾單，貼皮膚保護膜。取左髖部外側(cè)縱向切口，長約2cm，暴露大轉(zhuǎn)子下方股骨外側(cè)。護士準備好直徑2.5 mm克氏針，醫(yī)生從大轉(zhuǎn)子下方3cm處股骨外側(cè)向股骨頸打入1枚克氏針，進入股骨頭下壞死區(qū)域，術(shù)中行C型臂X線檢查，見導針位置滿意。然后將7mm空心鉆安裝在電鉆上，醫(yī)生用空心鉆鉆入骨壞死區(qū)的股骨頭軟骨下5mm處，然后用環(huán)鉆鉆入骨道，把骨道里的正常皮質(zhì)骨取出，取出的骨塊盡量保持原有的圓柱狀。取出導針，用刮勺刮除股骨頭下壞死組織，壞死組織呈質(zhì)軟肉芽狀，總量約3mL，術(shù)區(qū)沖洗。③動脈灌注干細胞。由骨科醫(yī)生配合介入醫(yī)生完成。器械護士準備好穿刺動脈的穿刺包和介入用的Yashrio導管，術(shù)中密切注意手術(shù)進程，準確迅速傳遞器械。介入醫(yī)生采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管將Yashrio導管超選至患側(cè)旋股內(nèi)、外動脈及閉空脈內(nèi)。巡回護士取出裝有BMSCs的試管與器械護士認真檢查核對后，器械護士用無菌注射器抽取BMSCs后遞給醫(yī)生。骨科醫(yī)生取選擇旋股內(nèi)側(cè)動脈注射部分自體骨髓干細胞后拔除導管。器械護士要保留好剩余的BMSCs。④BMSCs及異體骨植入。調(diào)節(jié)牽引床至股骨頭區(qū)術(shù)野低位，器械護士將剩余的BMSCs分為兩份，一份與異體骨?；旌虾筮f給醫(yī)生，醫(yī)生通過環(huán)鉆將其植入股骨頭內(nèi)，然后用注射器將剩余的干細胞懸液緩慢注入股骨頭內(nèi)。最后將原來取出的圓柱狀骨塊原位植入并封閉骨道，避免干細胞流失。⑤切口縫合。常規(guī)生理鹽水沖洗術(shù)野，用可吸收線逐層縫合切口，用訂皮器訂皮。巡回護士與器械護士清點紗布、手術(shù)器械與物品。手術(shù)結(jié)束，巡回護士將術(shù)中刮除的壞死組織進行病理檢查。

2.3.3 術(shù)中C臂機使用原則與射線防護 ①無菌操作。該手術(shù)要依賴C臂機進行多次定位，操作時要用無菌C臂套包裹C型臂頭端或用無菌中單覆蓋定位區(qū)域后方可使用。②射線防護。多次X射線照射對人體的危害是極大的。因此手術(shù)應安排在有防護射線的手術(shù)房間進行，醫(yī)護人員應穿鉛衣、戴鉛頸圍或躲在移動鉛墻后面防止射線照射。醫(yī)生應提高手術(shù)熟練度，減少C臂的使用次數(shù)，以減少對病人的危害。

2.3.4 術(shù)后器械維護 可以水洗的非感染器械要先用酶洗液浸泡，待污物溶解后再用清水沖洗干凈。如果是感染性手術(shù)后的器械，要先用0.1%含氯消毒液浸泡30min后，再用清水洗凈，最后將器械擦干后上油、消毒。不可水洗的器械如電鉆等，要用濕布擦干凈血跡與污物后用撕裂膜包裝后，環(huán)氧乙烷消毒。對于骨科廠家器械，清洗干凈后要與廠家工作人員核對器械數(shù)量，確認器械完好無誤后再做進一步消毒處理。

［1］ 李子榮.股骨頭壞死 ARCO分期［J］.中華外科雜志，1996，34（3）：186－187.

［2］ 萬宇，趙富勝，陳施展，等.動脈灌注髓芯減壓干細胞移植治療股骨頭壞死［J］.實用骨科雜志，2009，15（3）：26－28.

［3］ 許敏.介入聯(lián)合骨髓芯減壓術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的術(shù)中配合［J］.家庭護士，2008，6（7A）：1747－1748.

［4］ 朱兵，孫天勝.自體骨髓干細胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死［J］.醫(yī)學研究雜志，2006，35（4）：68－69.