綜合醫(yī)院醫(yī)療費用管理改革的切入點及其核心內(nèi)容*

張寶嫦

(佛山市第一人民醫(yī)院財務(wù)科，廣東佛山528000)

公立綜合醫(yī)院需要探索和改革的領(lǐng)域諸多，既有宏觀層面的體制、機制問題，也有微觀層面的運行機制和內(nèi)部管理問題。近年來，因醫(yī)療資源的過度使用導(dǎo)致了醫(yī)療費用的超常增長，醫(yī)療服務(wù)價格也不盡合理［1］。

綜合醫(yī)院的經(jīng)營管理具有全方位、高層次和多學(xué)科等特點，醫(yī)療費用管理作為其重要組成部分，不能以“孤島”形式“游離”于醫(yī)院整體發(fā)展與管理的大環(huán)境之外，否則難以充分體現(xiàn)其應(yīng)有價值和作用。

一、突破傳統(tǒng)觀念束縛，增強對醫(yī)療費用管理的宏觀認(rèn)識

長期以來，醫(yī)院經(jīng)營活動中產(chǎn)生的龐大費用信息流多限于紙面的一系列數(shù)據(jù)。現(xiàn)階段我國醫(yī)院的管理決策層人員大都是來自醫(yī)療一線的專家學(xué)者，對醫(yī)院費用管理缺乏深層次的認(rèn)同感。醫(yī)院的醫(yī)療費用管理不同于單純服務(wù)行業(yè)如賓館、酒店等，其涉及的內(nèi)容廣泛而復(fù)雜，堪稱一項系統(tǒng)工程。醫(yī)療收費是市場經(jīng)濟條件下醫(yī)療機構(gòu)賴以生存、運作和發(fā)展的主要經(jīng)濟支撐，但也因存在某些管理方面的缺陷而成為當(dāng)今社會公眾關(guān)注的焦點和醫(yī)患糾紛的起源之一［2］。因此，無論是管理決策層還是職能管理部門，都應(yīng)從宏觀上加深對醫(yī)療費用管理的認(rèn)識，不能忽視其在醫(yī)院整體發(fā)展中所起的的重要作用。

二、注入知識經(jīng)濟理念，靠知識更新提升管理團隊的整體水平

知識經(jīng)濟是一種新型的富有生命力的經(jīng)濟形態(tài)，它以創(chuàng)新為動力，以知識和高素質(zhì)的人力資源為核心。美國經(jīng)濟學(xué)家盧卡斯認(rèn)為，特殊的、專業(yè)化的、表現(xiàn)為勞動者技能的人力資本才是經(jīng)濟增長的真正源泉。

人類迄今為止所創(chuàng)造的一切知識，最重要的還是科學(xué)技術(shù)、管理及行為科學(xué)知識。21世紀(jì)，以知識為單元的管理模式將逐漸取代以往的經(jīng)驗管理模式，學(xué)習(xí)和教育將融于醫(yī)院管理活動的所有環(huán)節(jié)。我院醫(yī)療收費人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)已制度化、常態(tài)化，目的是促進員工管理理念和知識結(jié)構(gòu)的改變，以本崗管理知識為基礎(chǔ)，兼顧對其他崗位業(yè)務(wù)知識的了解，熟悉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和常用醫(yī)學(xué)術(shù)語，在實踐中不斷提高自身的管理技能和溝通能力。健全并完善內(nèi)部控制體系及合理的人才選拔機制，逐步建立一支與綜合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)的人才梯隊，明確職責(zé)范圍和業(yè)務(wù)處理權(quán)限，通過對醫(yī)療費用的管理和監(jiān)控，為醫(yī)院決策層和患者提供更精準(zhǔn)并能真實反映醫(yī)院整體醫(yī)療狀況的費用信息。正確處理優(yōu)勢富集效應(yīng)與團隊效應(yīng)的關(guān)系，管理者應(yīng)通過反向思維而有意識地關(guān)注優(yōu)秀員工周圍的那些員工，發(fā)掘其所長，帶動大家一起成長，以速度突顯為目標(biāo)，從起點超越，從特色突破，提升管理團隊的整體水平。

三、以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，加強與臨床一線的溝通

信息共享是知識和技能創(chuàng)新的重要基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)是醫(yī)療費用管理人員深入了解臨床醫(yī)療活動流程必不可少的輔助工具。建立科學(xué)合理的計算機網(wǎng)絡(luò)化流程控制，充分利用最新信息技術(shù)，構(gòu)建更高水平的醫(yī)療費用管理平臺，使醫(yī)療費用信息更全面、更系統(tǒng)、更可靠、更快捷、更貼近于臨床。

以改進醫(yī)療費用管理方式為切入口，在實踐中不斷提升工作效率和水準(zhǔn)，使醫(yī)療費用管理邁上一個新臺階［3］。組建醫(yī)療費用管理“聯(lián)絡(luò)小組”，主要成員相當(dāng)于發(fā)達(dá)國家大型醫(yī)院的“臨床經(jīng)濟師”，定期與臨床各科室負(fù)責(zé)人進行全面接觸，詳細(xì)了解科室學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和其他相關(guān)信息，開展面對面的互動式交流、溝通、分析和討論。同時，對臨床路徑要有一個基本的認(rèn)識，國內(nèi)外大量研究表明，臨床路徑將患者就醫(yī)的各個環(huán)節(jié)都作了具體而細(xì)致的、符合診療計劃的規(guī)范，使不合理診療行為大大減少，患者住院費用亦隨之降低［4］。

我科在啟動新的醫(yī)療服務(wù)價格系統(tǒng)之前作了充分的調(diào)研和分析，確保從思路、技術(shù)和操作上能一次到位。將臨床科室初步認(rèn)可的收費項目編碼設(shè)置默認(rèn)值，對一些須多部門執(zhí)行和不明確由哪個科室執(zhí)行的醫(yī)療項目，則主動去臨床科室咨詢、調(diào)研，力保每個項目的設(shè)置準(zhǔn)確無誤。

四、以環(huán)節(jié)管理為切入點，以醫(yī)療服務(wù)項目為導(dǎo)向

(一)夯實環(huán)節(jié)管理基礎(chǔ)，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的收費價表庫

收費項目價表庫是醫(yī)療收費的航標(biāo)和環(huán)節(jié)管理的基礎(chǔ)，它為醫(yī)療活動提供了具體的收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)。構(gòu)建一個標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、科學(xué)、實用的醫(yī)療收費項目及價格管理體系，是規(guī)范住院收費管理的基礎(chǔ)和重要保證［5］。我院自2007年初起，根據(jù)新物價政策的要求順利完成了新舊醫(yī)療服務(wù)價格的轉(zhuǎn)換，對約6 000個新的醫(yī)療項目及歸并項目按新的標(biāo)準(zhǔn)收費，重新設(shè)置其財務(wù)分類、門診核算分類、住院核算分類和發(fā)票分類。

1．設(shè)置與國家醫(yī)療收費政策相符的價表庫

收費項目價表庫設(shè)置與管理的政策性很強，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)等收費項目的設(shè)置必須符合國家現(xiàn)行政策，做到項目設(shè)置有依據(jù)，收費價格有標(biāo)準(zhǔn)，收費規(guī)則合要求。例如:醫(yī)療服務(wù)項目的拆分以其項目內(nèi)涵及說明為依據(jù);藥品零售價按國家最高限價及陽光采購規(guī)定的零售價執(zhí)行;醫(yī)用材料零售價按國家規(guī)定差率及最高差價執(zhí)行;醫(yī)療服務(wù)項目收費按國家現(xiàn)行規(guī)定單價執(zhí)行等。

2．價表庫內(nèi)容以醫(yī)院的醫(yī)療和學(xué)科發(fā)展動向為基點

為臨床提供切實可行的項目管理體系和價格管理體系是收費項目價表庫設(shè)置的目的，對于一些涉及多項收費的診療活動，要根據(jù)臨床和醫(yī)技科室的需求，結(jié)合實際操作流程和各種消耗，設(shè)置既符合政策要求又方便實用的收費組合，如:霧化吸入收費組合包括了多個藥物和治療項目，腹部彩色多普勒超聲檢查收費組合包括了彩色多普勒超聲常規(guī)檢查和超聲計算機圖文報告項目，各種檢驗收費組合由多個收費項目組成等，不但減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也規(guī)范了醫(yī)院的住院收費行為。

(二)創(chuàng)立適合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和學(xué)科發(fā)展需要的費用管理新模式

學(xué)科建設(shè)已成為醫(yī)院生存和發(fā)展的第一要素，體現(xiàn)了醫(yī)院的層次和品牌。我院作為東省首家“三甲”醫(yī)院，經(jīng)過近十多年的持續(xù)發(fā)展，其學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)水平已位居省內(nèi)前列。但醫(yī)院的醫(yī)療相關(guān)費用管理卻一直受到某些因素的制約，比如醫(yī)保政策、物價政策以及醫(yī)院或政府對科室的扶持力度等多種因素的影響。作為醫(yī)療費用管理人員，要在實踐中不斷改良現(xiàn)有的費用管理模式，只要符合國家政策法規(guī)，有利于醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，有利于病人就醫(yī)環(huán)境的改善，就可在實踐中大膽嘗試。醫(yī)療費用管理要滲入到醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)活動之中，成為醫(yī)院整體管理體系中一股不可或缺的重要輔助力量。

五、把握醫(yī)療費用管理核心內(nèi)容，提升醫(yī)院核心競爭力

1．堅持以病人為中心，合理調(diào)配人力資源及服務(wù)模式

牢固樹立以病人為中心的服務(wù)宗旨，堅持窗口首見首問負(fù)責(zé)制，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，減少病人在看病過程中遇到的困難和麻煩。我科根據(jù)醫(yī)院發(fā)展動態(tài)和就診病人的流動情況，制定了“實施電子病歷病區(qū)的樓層結(jié)算員工作任務(wù)細(xì)則”，試行一個結(jié)算員負(fù)責(zé)兩個病區(qū)或兩個結(jié)算員負(fù)責(zé)三個病區(qū)的工作，為醫(yī)院全面實施電子病歷后樓層結(jié)算員的工作定位做好前期準(zhǔn)備。

結(jié)合醫(yī)療活動的特點和變化，合理調(diào)配人力，以樓層為單元，多開服務(wù)窗口，適時調(diào)整服務(wù)模式，比如對醫(yī)院現(xiàn)有的兩個住院收費處實行聯(lián)合值班，根據(jù)病人流量增加門診掛號窗口，推行通窗服務(wù)，遇特殊情況時，對部分窗口實行部分或全時段通窗服務(wù)。積極探索目前醫(yī)院掛號收費的瓶頸問題，對引入陽光康健公司的一卡通掛號收費流程進行了多次論證并付諸實施，最大限度減少病人交費排長隊或往返奔波的現(xiàn)象，讓病人能以一種輕松的狀態(tài)來院就診。與此同時，起對門診掛號收費實施新的績效獎勵辦法，實施一年多來，收費工作效率大為提升。

2．積極參與診療項目費用監(jiān)管 配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的實施

住院收費作為醫(yī)療收費的主體，涉及醫(yī)療、物價、信息歸集、流程管理等多個環(huán)節(jié)。我們以整體管理為目標(biāo)，以信息形成為主線，以業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)監(jiān)管為重點，做到事前規(guī)劃、事中監(jiān)督、事后稽核，形成一個嚴(yán)謹(jǐn)、可靠、實用、高效的管理體系，確保所產(chǎn)生的每一筆費用都準(zhǔn)確、真實、合理。

我科將住院收費監(jiān)管貫穿于醫(yī)療收費的全過程，滲透于醫(yī)療收費的各方面，重點做好各環(huán)節(jié)的管理。住院收費不但關(guān)系到國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方針、政策的落實，也是政府民生工程在醫(yī)院的具體體現(xiàn)［6］。我院作為區(qū)域大型綜合醫(yī)院，面對年均數(shù)萬的住院病人數(shù)，始終堅持住院收費各環(huán)節(jié)尤其是重點環(huán)節(jié)的監(jiān)管，目標(biāo)是實現(xiàn)住院收費規(guī)范管理，使醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益能同步發(fā)展。

3．加強醫(yī)保費用管理體系建設(shè) 為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革保駕護航

隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)保覆蓋面越來越大，醫(yī)保費用管理與控制難度亦逐年加深。我院在探索醫(yī)院醫(yī)保改革過程中，能及時轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)大局，增強競爭意識，建立了一套較完整的醫(yī)保管理體系。自2011年9月1日起，佛山市五區(qū)參加居民醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險的患者，凡在我院住院者其出院醫(yī)療費用均可實行現(xiàn)場即時結(jié)算。每年到我院住院的上述參保人數(shù)約1．7萬人次，醫(yī)院嚴(yán)格按“總量控制”、“定額管理”、“月度結(jié)算”、“年終清算”的辦法進行管理，各臨床科室亦參與此類病人的住院費用控制工作。

內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心，以病人的滿意度為準(zhǔn)則，不斷改善收費系統(tǒng)運作流程。從患者辦理入院手續(xù)開始，跟蹤核實患者身份、病情，嚴(yán)防冒名頂替和不符合病情的住院治療。對特檢特治項目嚴(yán)格把關(guān)，對用藥及時監(jiān)督，杜絕不合理用藥;建立自費項目管理制度，凡自費藥品、自費檢查項目和自費治療均須向患者明示并由本人同意簽字，對患者住院費用實行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時到病區(qū)查閱病歷，糾正不合理費用。制定收費系統(tǒng)緊急預(yù)案，確保在計算機系統(tǒng)出現(xiàn)重大故障時病人出、入院和醫(yī)囑錄入等流程不受影響。

醫(yī)保覆蓋面的擴大使醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭日趨激烈，健全醫(yī)院內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競爭力，樹立醫(yī)院的品牌形象，營造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗目標(biāo)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件。既要充分考慮整體醫(yī)保費用的收支平衡，又要兼顧參?；颊吣芟碛懈哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保費用管理的重點是加強醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，及時調(diào)整應(yīng)對策略。它既是醫(yī)療費用管理的核心，也是社會公眾關(guān)注的焦點［7］，必須正確處理好醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務(wù)無限性的矛盾;定點醫(yī)院與參保患者的矛盾;醫(yī)保政策與醫(yī)院自身發(fā)展的矛盾;醫(yī)療成本上升與支付定額相對固定的矛盾。

4．進行醫(yī)療費用支付方式改革的探索與嘗試

美國及西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗表明［8］，按病種收費是一種相對合理及科學(xué)的醫(yī)療費用管理方法，兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，基本達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用之間的平衡。就國內(nèi)而言，對控制醫(yī)療衛(wèi)生費用過度上漲、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等也具有現(xiàn)實意義。

按病種付費強調(diào)以醫(yī)療服務(wù)項目為基礎(chǔ)，對不同的醫(yī)療服務(wù)實行不同的支付方式，符合醫(yī)院現(xiàn)代化、科學(xué)化發(fā)展的趨勢。但也要根據(jù)各地實際情況，不能一刀切。有學(xué)者建議對住院患者實行按病種付費為主的支付方式，對門診病人實行總額預(yù)付與按人頭付費相結(jié)合的支付方式。鑒于我國住院費用數(shù)額較大和患者自費負(fù)擔(dān)比例較高等特點，首先應(yīng)做好住院病人按病種付費的嘗試與改革。病種付費方式的最大難點是如何科學(xué)合理地確定病種費用的標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為，國內(nèi)綜合醫(yī)院實施病種付費方式必須先解決好以下三個關(guān)鍵問題:即確?；颊咦载?fù)部分費用不能增長過高;醫(yī)院純收入不能明顯減少;醫(yī)保管理部門能有效預(yù)測和監(jiān)控醫(yī)療費用。

六、結(jié)語

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想是“以人為本”、“和諧發(fā)展”，當(dāng)前亟待解決的問題是在醫(yī)療費用管理、醫(yī)療服務(wù)體系和患者之間建立起一種良性互動的關(guān)系，在管理實踐中尋找切入點和突破口，明確核心內(nèi)容，在知識經(jīng)濟理念引導(dǎo)下，高度重視費用管理的環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，創(chuàng)造出更多、更有價值和更人性化的管理模式，促進綜合性醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

［1］周新燕．醫(yī)療收費中不合理現(xiàn)象及解決辦法［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(10):105 ～106．

［2］李靜．我院物價與收費管理工作的實踐［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(8):70．

［3］樊俊芝，劉輝，張紅．構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)管理信息化平臺的實踐［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(2):89 ～90．

［4］Sergio H，David H，Mark SP，et al．Reduced length of stay by implementation of a clinical pathway for bariatric surgery in an academic health care center［J］．American Surgeon，2001，67(12):1128 ～1135．

［5］張寶嫦．加強住院收費環(huán)節(jié)管理的探索［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(10):123 ～124．

［6］董盛霞．住院收費審核監(jiān)督管理流程標(biāo)準(zhǔn)化研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(10):86 ～87．

［7］張麗梅．淺談醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設(shè)［J］．中國實用醫(yī)藥，2010，5(14):254 ～255．

［8］Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et al．Critical pathways intervention to reduce length of hospital stay［J］．The American Journal of Medicine，2001，110(3):175 ～180．