皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的研究進(jìn)展1）

于方方，付菊芳

自1976年可控制的擴(kuò)張器成功應(yīng)用于臨床后，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷、創(chuàng)傷后的修復(fù)重建、器官再造及整形美容等方面的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛［1，2］。因其擴(kuò)張后的皮膚的顏色、質(zhì)地、組織結(jié)構(gòu)等與臨近皮膚相似，較少產(chǎn)生供區(qū)缺損及繼發(fā)畸形，越來(lái)越受到整形科的青睞，但因其在擴(kuò)張過(guò)程中擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、影響因素眾多，致使其并發(fā)癥的發(fā)生率上升?，F(xiàn)就近年來(lái)關(guān)于臨床上使用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥已發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述如下。

1 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的概念及臨床意義

1.1 概念 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)簡(jiǎn)稱“皮膚擴(kuò)張術(shù)”，是指將皮膚軟組織擴(kuò)張器置入正常皮膚軟組織下，通過(guò)注射壺向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，用以增加擴(kuò)張器容量，使其對(duì)表面皮膚軟組織產(chǎn)生壓力，通過(guò)擴(kuò)張機(jī)制對(duì)局部的作用，使組織和表皮細(xì)胞分裂增殖及細(xì)胞間隙拉大，從而增加皮膚面積［3，4］。

1.2 應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的臨床意義 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能提供與受區(qū)組織色澤、質(zhì)地、厚度相近的皮膚組織，而且可以最大限度地減少供區(qū)的損害，對(duì)體表器官缺損、先天性畸形、瘢痕修復(fù)等達(dá)到前所未有的治療效果［5］，被譽(yù)為繼顯微外科技術(shù)之后的又一里程碑。肖漢等［6］研究報(bào)道，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科領(lǐng)域中一項(xiàng)革命性成果，對(duì)于推動(dòng)現(xiàn)代整形外科的發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用。

2 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 擴(kuò)張器外露 魯開(kāi)化等［7］報(bào)道，擴(kuò)張器外露在各種并發(fā)癥中發(fā)生率最高，就部位而言，頸部外露率最高［8］。擴(kuò)張器外露多發(fā)生在擴(kuò)張器注水期間，主要由于傷口愈合不好，拆線過(guò)早，包膜增厚局部皮膚不擴(kuò)張及擴(kuò)張速度過(guò)快等造成［9］。因此，在擴(kuò)張器注水治療期間可以建立注水治療手冊(cè)，認(rèn)真記錄注水的時(shí)間及每次注水的量，切口愈合前不要急于注水?dāng)U張，首次注水不可過(guò)多，一般為擴(kuò)張器容量的10%，以后每次向擴(kuò)張器內(nèi)注射的量取決于皮膚的松弛度［10］。注水時(shí)防止針頭刺破擴(kuò)張器；指導(dǎo)病人穿著寬松棉質(zhì)開(kāi)衫，避免脫衣時(shí)摩擦局部皮膚；同時(shí)，要做好“五防一注意”，即防碰撞、防受壓、防凍傷、防蚊蟲(chóng)叮咬、防皮膚破潰，注意觀察局部反應(yīng)［11］。從術(shù)者的角度來(lái)講，葛穎等［12］研究顯示，可以在縫合方法和切口方向上有所改進(jìn)，盡量采用與擴(kuò)張器的長(zhǎng)軸垂直的切口，也可以起到預(yù)防這一并發(fā)癥的作用。

2.2 感染 擴(kuò)張器感染的發(fā)生率在各種并發(fā)癥中占第2位［13］，其發(fā)生與切口附近存在感染灶、無(wú)菌操作不嚴(yán)格等因素有關(guān)。輕度感染表現(xiàn)為擴(kuò)張器周邊局部色紅、觸之溫度高，外置注射壺出皮孔處有淡黃色的液體流出。中度感染表現(xiàn)為擴(kuò)張器周邊局部紅、熱、輕微痛，擠壓擴(kuò)張器時(shí)導(dǎo)管出孔處有少量黏稠液體流出。重度感染表現(xiàn)為擴(kuò)張器周邊局部紅、痛，引流物金黃色、膿性，體溫在39℃以上［14］。預(yù)防措施：手術(shù)前按照嚴(yán)格的無(wú)菌手術(shù)要求準(zhǔn)備術(shù)區(qū)皮膚，瘢痕凹凸處積垢較多，一定要清洗干凈；術(shù)中及注液過(guò)程中的無(wú)菌操作也至關(guān)重要，在注水過(guò)程中要盡量將注水期間延長(zhǎng)，減少注水次數(shù)［15］，每周注水1次或2次為宜，頻繁地注水可增加感染的概率；術(shù)后更換引流裝置時(shí)避免引流液倒流，避免污染引流管接頭處，注意觀察病人體溫的變化，切口局部有無(wú)紅腫、疼痛、皮膚溫度升高等癥狀［16］；合理應(yīng)用抗生素控制感染，避免耐藥［17］，必要時(shí)留取分泌物，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，靜脈應(yīng)用敏感抗生素［14］。

2.3 血腫 血腫是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)早期的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后3d之內(nèi)［18］。血腫的共同癥狀是引流液呈血紅色，引流量與擴(kuò)張器大小不符，短時(shí)間內(nèi)突然增加，術(shù)區(qū)局部腫脹，劇烈疼痛，不能忍受。血腫的原因多是由于術(shù)中因切口小且在盲視下操作容易導(dǎo)致止血不充分以及引流管拔除過(guò)早或者引流管不通暢所致［19］，因此術(shù)中要注意徹底止血，放置引流管并保證引流效果［20］。蔡艷麗等［21］根據(jù)手術(shù)的不同部位提出了預(yù)防措施，術(shù)后護(hù)士除了對(duì)傷口引流管及全身反應(yīng)的密切觀察外，對(duì)于面頸部埋置擴(kuò)張器，應(yīng)囑病人以流食為主，減少咀嚼，說(shuō)話和面部表情以及避免情緒激動(dòng)，必要時(shí)術(shù)后24h內(nèi)禁食水；對(duì)于軀干和四肢埋置擴(kuò)張器者在拔出引流管之前局部肢體應(yīng)制動(dòng)，臥床休息，減少活動(dòng)，局部避免受壓，護(hù)士應(yīng)向病人與家屬做充分講解，避免誘因發(fā)生，減輕病人及家屬擔(dān)心、緊張的心理，保持情緒穩(wěn)定，以免活動(dòng)影響傷口愈合或皮瓣成活效果。在術(shù)后3d之內(nèi)，應(yīng)重視病人術(shù)區(qū)疼痛的主訴，評(píng)估其對(duì)疼痛的耐受程度，慎重給予止痛藥物，以免掩蓋血腫癥狀。一旦發(fā)生血腫，較小時(shí)多能自行吸收，如局部青紫腫脹明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)取出擴(kuò)張器，徹底沖洗止血后再重新放置［22］。

2.4 注射壺滲漏 Cunha等［23］研究表示，滲漏常常由于注水操作不當(dāng)和擴(kuò)張器質(zhì)量引起，如注射壺上、下層之間粘接不牢、注射壺與導(dǎo)管連接處粘接不牢，在注水壓力較大時(shí)發(fā)生連接處縫隙滲漏；注水時(shí)因注射針頭反復(fù)穿刺注射壺的同一部位而致注射壺滲漏；注水操作時(shí)用力過(guò)大、過(guò)猛，注射針頭遇注射壺金屬閥形成微小針鉤而致注射壺滲漏［24］。因此，為預(yù)防注射壺滲漏，Baser等［25］強(qiáng)調(diào)擴(kuò)張器置入時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查擴(kuò)張器質(zhì)量是否有缺陷存在；吳媚等［22］報(bào)道可采用4號(hào)半針頭穿刺，穿刺時(shí)動(dòng)作要輕，有落空感時(shí)即可，不可用力過(guò)大，造成針頭損傷形成倒刺從而在拔針時(shí)損傷注射壺；每次注水操作時(shí)，盡可能避免同一部位反復(fù)穿刺，避免形成注射壺局部薄弱點(diǎn)；對(duì)已發(fā)生滲漏的注水壺可以選用α－氰基丙烯酸乙酯進(jìn)行修復(fù)［24］。

2.5 局部血液循環(huán)障礙 王晶等［26］研究表示，每次注液量過(guò)多，使擴(kuò)張囊內(nèi)壓力過(guò)高，壓迫血管，可造成局部血液循環(huán)障礙。張茁［27］研究報(bào)道，每次注水量一般約為擴(kuò)張器額定容量的10%～15%，根據(jù)擴(kuò)張皮瓣指壓充血反應(yīng)和病人的痛覺(jué)決定。注水后皮膚指壓充血反應(yīng)4s～5s恢復(fù)，病人稍感疼痛即可，如擴(kuò)張皮瓣15min～20min仍然蒼白，應(yīng)適量回抽部分生理鹽水。護(hù)理中注意保護(hù)局部勿受外界持續(xù)性壓迫和摩擦，以避免皮膚組織壞死，注液時(shí)注意阻力大小，觀察局部皮膚血液循環(huán)情況，注液后更應(yīng)重視病人的主訴，了解局部有無(wú)腫脹或疼痛［28］。

2.6 擴(kuò)張器不擴(kuò)張 任書信等［29］認(rèn)為，擴(kuò)張器不擴(kuò)張主要是注射壺漏水，其次是注水過(guò)程中刺破擴(kuò)張囊及導(dǎo)管折疊。在擴(kuò)張器置入前認(rèn)真檢查擴(kuò)張器是否滲漏及破裂，有關(guān)注射壺滲漏的敘述已在前文提到，注意注射壺導(dǎo)管不要成銳角或打折，放置部位離囊要有一段距離，防止囊擴(kuò)張后注射壺注水時(shí)刺破擴(kuò)張囊［30］。

2.7 注射壺倒置 李玲等［31］研究表示，在注水?dāng)U張時(shí)，如果注射針頭不能刺入注射壺，注射壺置入?yún)^(qū)手感平坦，無(wú)正常隆突感，則可判斷注射壺翻轉(zhuǎn)。擴(kuò)張器注射壺倒置與擴(kuò)張器的埋置部位及手術(shù)操作有關(guān)，常發(fā)生在面頸部，可試行手法復(fù)位［32］，如不成功可行切開(kāi)復(fù)位術(shù)，同時(shí)教育病人避免因活動(dòng)導(dǎo)致擴(kuò)張器注水壺倒置。若注射壺位置難以查尋，可行局部X線檢查，明確注射壺位置。

2.8 疼痛 在擴(kuò)張過(guò)程中局部疼痛是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于頭皮、額部和四肢。注液擴(kuò)張后期每次注水后可發(fā)生劇烈疼痛［33］，注水后30min后疼痛應(yīng)消失，若持續(xù)1h以上則提示有局部缺血，可及時(shí)抽出囊內(nèi)適量液體［34］，同時(shí)安撫病人，進(jìn)行心理支持，取得病人配合，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物。

綜上所述，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)因其可以促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)，滿足各種皮膚缺損病人的需要，臨床應(yīng)用廣泛，但其術(shù)后并發(fā)癥較多，也給治療帶來(lái)一定影響，陳榮亮等［35］在總結(jié)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)時(shí)指出，頸部并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其余部位，這就要求我們?cè)陬i部擴(kuò)張術(shù)時(shí)尤其要注意。在以后的臨床工作中，針對(duì)這些并發(fā)癥，術(shù)者要不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的操作方法；護(hù)理人員要密切觀察及精心護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，主動(dòng)與病人溝通，加強(qiáng)對(duì)病人的健康指導(dǎo)；病人要聽(tīng)從醫(yī)生及護(hù)理人員的忠告，加強(qiáng)自身保護(hù)，增強(qiáng)自我管理意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理隱患，盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的治療效果。

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