全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人自我效能評(píng)價(jià)工具的研究現(xiàn)狀

王海燕，許燕玲，胡三蓮，錢會(huì)娟

因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）可以解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能，并最終提高病人的生活質(zhì)量，現(xiàn)已廣泛成功地應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。但病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能恢復(fù)卻差異甚大，原因可能與術(shù)前的狀態(tài)、年齡、性別、并發(fā)癥、體重指數(shù)等有關(guān)［1－3］。也有研究者證明，病人的自我效能是影響關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)的重要的影響因子之一［4］。Moon等［5，6］對(duì)THA及TKA病人的研究中證實(shí)，病人自我效能感越強(qiáng)，術(shù)后功能鍛煉的依從性越好，術(shù)后功能恢復(fù)也越好。在將自我效能理論應(yīng)用于THA、TKA病人的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用科學(xué)、有效的評(píng)價(jià)工具判斷病人的自我效能水平，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，進(jìn)而促進(jìn)病人的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)THA、TKA病人自我效能的工具的發(fā)展、信效度以及應(yīng)用情況綜述如下。

1 自我效能概念的界定

自我效能是班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論中的核心概念，指人對(duì)組織和實(shí)施達(dá)成特定成就目標(biāo)所需行為過程的能力的預(yù)期、感知、信心或信念［7］。Bandura首次提出并將其定義為人對(duì)完成某個(gè)特定行為或完成產(chǎn)生某種結(jié)果所需行為的能力的信念，是一種具體能力的預(yù)期。Bandura［8］認(rèn)為病人的信心越足，病人更愿意從事并堅(jiān)持特定的活動(dòng)。隨后自我效能理論被應(yīng)用于不同的領(lǐng)域，其概念也因領(lǐng)域特殊性而有所變化。自我效能應(yīng)用于THA、TKA病人時(shí)是指通過評(píng)估病人關(guān)于THA、TKA的相關(guān)知識(shí)、技能、信心后形成的克服病人術(shù)后康復(fù)中的困難的信念［9］。

2 普適量表

一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES）最早的德文版系由德國(guó)柏林自由大學(xué)的著名臨床和健康心理學(xué)家Schwarzer等［10，11］編制完成，初始量表為20個(gè)條目，后來簡(jiǎn)化為10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，總分范圍1分～40分，得分越高，提示被測(cè)量者自我效能水平越高。1分～10分說明被測(cè)量者的自信心很低，甚至有點(diǎn)自卑；10分～20分說明被測(cè)量者自信心偏低，有時(shí)候會(huì)感到信心不足；20分～30分說明被測(cè)量者自信心較高；30分～40分說明被測(cè)量者的自信心非常高。目前，該量表已被翻譯成至少25種語(yǔ)言，在國(guó)際上廣泛使用。中文版GSES最早由張建新與Schwarzer教授于1995年在香港的一年級(jí)大學(xué)生中使用，被證明有良好的信效度［12］。2001年，王才康等［13］用GSES調(diào)查了廣州一所大學(xué)和一所?？茖W(xué)校的412名學(xué)生，結(jié)果提示中文版GSES有良好的信度和效度，其內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，間隔一星期的重測(cè)信度為0.87，其10個(gè)條目目和總量表得分的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.77。目前，此量表已廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、糖尿病、癌癥等病人自我效能感的評(píng)定，是評(píng)估自我效能的普適量表。國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)將GSES應(yīng)用于THA、TKA病人自我效能感的評(píng)價(jià)，研究者通過使用增強(qiáng)自我效能的護(hù)理途徑和方法，使THA、TKA病人自我效能感明顯提高，從而培養(yǎng)病人對(duì)健康問題的正確認(rèn)知態(tài)度，增強(qiáng)了病人解決健康問題的信心和能力，培養(yǎng)其自我管理、自我調(diào)節(jié)的策略，使病人正確調(diào)節(jié)自我應(yīng)對(duì)行為，最終促進(jìn)病人的功能康復(fù)［14－16］。但在文中均未涉及GSES在此類人群中的信效度檢測(cè)。

3 特異性量表

3.1 骨科自我效能感量表（orthopedic self－efficacy scale，OSES）Pellino等［17］于1998年研制，用于評(píng)價(jià)骨科手術(shù)病人完成圍術(shù)期任務(wù)的能力的信念。此量表評(píng)價(jià)病人術(shù)前、術(shù)后、出院后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的自我效能，包括28個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。采取此量表應(yīng)用于評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)置換病人的自我效能，測(cè)得Cronbach’sα系數(shù)為0.92。2005年，我國(guó)臺(tái)北護(hù)理學(xué)院的專家Yeh等［9］采用類實(shí)驗(yàn)性研究方法，運(yùn)用多媒體健康宣教方法對(duì)單側(cè)THA的病人進(jìn)行干預(yù)，并使用OSES評(píng)價(jià)病人的自我效能，結(jié)果表明干預(yù)組較觀察組的自我效能有所提高。此問卷?xiàng)l目詳盡，包括的內(nèi)容較廣，但在內(nèi)地還未被引用。

3.2 自我效能期望量表（self－efficacy expectation scale，SES）此量表是1991年由Barsevick研制，最初是用來評(píng)估行髖部手術(shù)的老年病人在要求的時(shí)間內(nèi)完成特定的活動(dòng)的信心。1998年Kurlowicz［18］將此量表應(yīng)用于評(píng)估THA病人的自我效能。SES屬于自我報(bào)告量表，包括9個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分代表“非常不同意”，4分代表“非常同意”，得分0分～36分，得分越高，說明自我效能感越強(qiáng)。Kurlowicz［18］對(duì)此量表進(jìn)行信度檢測(cè)，兩次測(cè)得Cronbach’sα系數(shù)分別為0.90，0.88。此量表是根據(jù)心臟病病人、慢性關(guān)節(jié)炎病人的自我效能量表發(fā)展而來的［19，20］。量表中第6條條目為“我相信髖關(guān)節(jié)是可以治愈的”，意味著此量表只適合評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的自我效能。SES中的條目較少，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔易懂，便于病人自我評(píng)價(jià)。

3.3 關(guān)節(jié)炎自我效能感量表（arthritis self－efficacy scale，ASES）美國(guó)斯坦福大學(xué)Lorig等［21］研制的關(guān)節(jié)炎自我效能感量表包括3個(gè)維度：疼痛自我效能、功能自我效能和其他癥狀自我效能，總共20個(gè)條目，采用10級(jí)評(píng)分法，得分范圍10分～100分，10分表示“非常不確定”，100分代表“非常確定”。研究證明，ASES應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎病人信效度良好［22］。簡(jiǎn)化版的ASES包括8個(gè)條目，其中1個(gè)條目評(píng)價(jià)疼痛的自我效能，其他條目都是評(píng)價(jià)功能的自我效能，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分表示“非常不確定”，4分表示“非常確定”。對(duì)175例關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行測(cè)試，8個(gè)條目的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92。2005年，德國(guó)的Dohnke等［23］研究康復(fù)計(jì)劃對(duì)1 065例THA后病人的自我效能、功能的影響，病人年齡為64.58歲±10.54歲，女性占60%，90%的病人因髖關(guān)節(jié)炎而行髖關(guān)節(jié)置換。研究者應(yīng)用簡(jiǎn)化ASES評(píng)價(jià)病人的自我效能，使用前進(jìn)行信效度檢測(cè)，兩次測(cè)得內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.92，0.93，提示此量表在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中應(yīng)用有很好的信效度。

3.4 康復(fù)自我效能感量表（self－efficacy for rehabilitation outcome scale，SER）該量表是美國(guó)的邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Waldrop等［24］于2001年研制，量表是以班杜拉指南為指導(dǎo)，用于評(píng)價(jià)骨科髖、膝部手術(shù)病人進(jìn)行特定的物理康復(fù)鍛煉的信心（即自我效能）的工具。該量表總共包含12個(gè)條目，采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，分級(jí)是從0級(jí)（根本不能）到10級(jí)（沒有任何困難），得分越高，說明被測(cè)量者自我效能感越強(qiáng)。英文版的SER測(cè)量的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.94。2005年Stevens等［25］將此量表翻譯成荷蘭語(yǔ)，141例THA、TKA病人填寫了SER，主成分斜交旋轉(zhuǎn)分析提取兩個(gè)公因子，共解釋72.7%的總變異量，兩次測(cè)量的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.94和0.87，兩個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)為0.61，此結(jié)果證明SER應(yīng)用于THA和TKA的荷蘭病人有良好的信效度。其中荷蘭版的SER包含了任務(wù)自我效能（1條～5條）、應(yīng)對(duì)自我效能（6條～12條）兩個(gè)維度。2007年，Van den Akker－Scheek等［4］將SER 應(yīng)用于評(píng)價(jià) THA 及 TKA病人術(shù)前、術(shù)后的自我效能感的評(píng)價(jià)，并觀察其對(duì)病人術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)情況的預(yù)測(cè)性，結(jié)果顯示術(shù)后的自我效能感是THA及TKA病人術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)結(jié)果的重要預(yù)測(cè)因子。Van den Akker－Scheek等［26］根據(jù)自我效能理論制定格羅寧根骨科出院計(jì)劃，使用SER評(píng)價(jià)病人的自我效能，結(jié)果證明術(shù)后6周、6個(gè)月的自我效能與病人康復(fù)的結(jié)果密切相關(guān)，即提高病人自我效能，可以提高病人的日常生活能力以及生活質(zhì)量。可見，SER因其條目較少，問題簡(jiǎn)單，通俗易懂，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)結(jié)果有很好的預(yù)測(cè)性，已在荷蘭得到了廣泛的應(yīng)用。但此量表至今還未引入中國(guó)，如果漢化后信效度以及實(shí)用性有待進(jìn)一步的研究。

4 分析

4.1 THA及TKA病人自我效能感量表的內(nèi)容結(jié)構(gòu) 從現(xiàn)有的量表內(nèi)容上看，THA及TKA病人自我效能特異性量表主要是評(píng)價(jià)康復(fù)鍛煉行為、應(yīng)對(duì)能力（如疼痛、情緒等），即這些量表有共性。但各量表在測(cè)量的具體內(nèi)容上不盡相同，所以在維度的劃分上也有所不同。這說明在量表的選擇以及量表的條目上還沒有達(dá)成共識(shí)，這不僅限制了量表的應(yīng)用，也影響了研究結(jié)果的比較，因此應(yīng)進(jìn)一步開展此類病人量表的研究。

4.2 THA及TKA病人自我效能感量表的選擇 量表包括他評(píng)量表和自評(píng)量表，其中SER及SES都是屬于病人自評(píng)量表，自評(píng)量表可以反映病人真實(shí)的情況，但主觀性很強(qiáng)，同時(shí)也會(huì)影響評(píng)價(jià)的效果?？紤]到評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)，SER更適合評(píng)價(jià)THA及TKA病人術(shù)后的自我效能［4，25］，而OSES可以用來評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后以及出院后的自我效能［9，17］。SES只適用于THA術(shù)后病人，SER及OSES既可以應(yīng)用于THA病人，在TKA病人中也適用。ASES應(yīng)用于THA病人自我效能的評(píng)價(jià)，研究對(duì)象90%是因患關(guān)節(jié)炎行THA的病人［23］，而現(xiàn)今髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還用于治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等病人，在這些人群中的適應(yīng)性，還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。GSES屬于普適量表，應(yīng)用范圍廣，但不如特異性量表具有針對(duì)性。因此研究者在選擇量表時(shí)，要根據(jù)研究的目的、研究的時(shí)間點(diǎn)，也要考慮研究的對(duì)象，謹(jǐn)慎選擇，以免影響結(jié)果的評(píng)價(jià)。

5 展望

介于THA及TKA在國(guó)內(nèi)外廣泛地開展，如何最大化病人術(shù)后的 功能 是 現(xiàn) 在 研 究 的 熱 點(diǎn)。有 多 項(xiàng) 研 究 證 明［14－16，24，26］，基于自我效能理論的康復(fù)指導(dǎo)，可以提高病人的自我效能，促進(jìn)病人的功能康復(fù)，其中如何有效、準(zhǔn)確地評(píng)估病人的自我效能顯得至關(guān)重要。因此，開發(fā)針對(duì)THA及TKA病人，符合我國(guó)國(guó)情和文化，具有較高信度、效度和反應(yīng)度的自我效能測(cè)量工具，這對(duì)我們開展THA及TKA病人的健康宣教和干預(yù)措施將起到指導(dǎo)性的作用。

［1］Young NL，Cheah D，Waddell JP，et al.Patient characteristics that affect the outcome of total hip arthroplasty：A review［J］.Can J Surg，1998，41：188－195.

［2］Fortin PR，Clarke AE，Joseph L，et al.Outcomes of total hip and knee replacement：Preoperative functional status predicts outcomes at six months after surgery［J］.Arthritis Rheum，1999，42：1722－1728.

［3］Nilsdotter AK，Petersson IF，Roos EM，et al.Predictors of patient relevant outcome after total hip replacement for osteoarthritis：A prospective study［J］.Ann Rheum Dis，2003，62：923－930.

［4］Van den Akker－Scheek I，Stevens M，Groothoff JW.Preoperative or postoperative self－efficacy：Which is a better predictor of outcome after total hip or knee arthroplasty？ ［J］.Patient Educ Couns，2007，66：92－99.

［5］Moon LB，Backer J.Relationships among self－efficacy，outcome expectancy，and postoperative behaviors in total joint replacement patients［J］.Orthop Nurs，2000，19：77－85.

［6］Kurlowicz LH.Perceived self－efficacy，functional ability，and depressive symptoms in older elective surgery patients［J］.Nurs Res，1998，47：219－226.

［7］Bandura A.Self－efficacy：The exercise of control［M］.New York：Freeman，1997：1.

［8］Bandura A.Social foundations of thought and action：A social cognitive theory［M］.Prentice－Hall，Englewood Cliffs，NJ，1986：1.

［9］Yeh M，Chen H，Liu P.Effects of multimedia with printed nursing guide in education on self－efficacy and functional activity and hospitalization in patients with hip replacement［J］.Patient Educ Couns，2005，57：217－224.

［10］Schwarzer R，Aristi B.Optimistic self－beliefs：Assessment of general perceived self－efficacy in thirteen cultures［J］.Word Psychol－ogy，1997，3（1－2）：177－190.

［11］Schwarzer R.The assessment of optimistic self beliefs：Comparison of the Chinese，Indonesian，Japanese，and Korean versions of the general self efficacy scale［J］.Psychologia，1997，40：1－13.

［12］Zhang JX，Schwarzer R.Mesuring self beliefs：Chinese self efficacy scale［J］.Psychologia，1995，38（3）：174－181.

［13］王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究［J］.應(yīng)用心理學(xué)，2001，7（1）：37－40.

［14］王愛平，梅衛(wèi)婷，鮑文卿.自我效能理論在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，9（9）：7－9.

［15］賀建華，岳春生，趙雅輝，等.自我效能理論在老年人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2009，12（9）：45－46.

［16］張敏琴，王爭(zhēng).自我效能增強(qiáng)干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后病人功能鍛煉康復(fù)效果的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（9）：852－853.

［17］Pellino T，Tluczek A，Collins M，et al.Increasing self－efficacy through empowerment：Preoperative education for orthopedic patients［J］.Orthop Nurs，1998，17：48－51；54－59.

［18］Kurlowicz LH.Perceived self－efficacy，functional ability，and depressive symptoms in older elective surgery patients［J］.Nurs Res，1998，47：219－226.

［19］Ewart CK，Taylor CB，Reese LB，et al.Effects of early post－myocardial infarction exercise testing on self－perception and subsequent physical activity［J］.Am J Cardiol，1983，51：1076－1080.

［20］Shoor SM，Holman HR.Development of an instrument to explore psychological mediators of outcome in chronic arthritis［J］.Trans Assoc Am Physicians，1984，97：325－331.

［21］Lorig K，Chastain RL，Ung E，et al.Development and evaluation of a scale to measure self－efficacy in people with arthritis［J］.Arthritis and Rheum，1989，32（1）：37－44.

［22］Schiaffino KM，Revenson TA，Gibofsky A.Assessing the impact of self－efficacy beliefs on adaptation to rheumatoid arthritis［J］.Patient Educ Couns，1991，20：177－187.

［23］Dohnke B，Knauper B.Perceived self－efficacy gained from，and health effects of，a rehabilitation program after total hip replacement［J］.Arthritis ＆ Rheumatism，2005，53：585－592.

［24］Waldrop D，Lightsey OR，Ethington CA，et al.Self－efficacy，optimism，health competence and recovery from orthopedic surgery［J］.J Couns Psychol，2001，48：233－238.

［25］Stevens M，Van den Akker－Scheek I，Van Horn JR.A dutch translation of the self－efficacy for rehabilitation outcome scale（SER）：A first impression on reliability and validity［J］.Patient Educ Couns，2005，58：121－126.

［26］Van den Akker－Scheek I，Zijlstra M，Groothof JW.Groningen orthopaedic exit strategy：Validation of a support program after total hip or knee arthroplasty［J］.Patient Educ Couns，2007，65：171－179.