1例急性妊娠脂肪肝的療效觀察與護理

王秀寶，朱文麗，葉嚴麗

急性妊娠脂肪肝（acute fatty of pregnavcy，AFLP）又稱為妊娠急性肝萎縮，是妊娠期發(fā)生的一種嚴重的肝病，病死率高達85%以上。我科于2011年8月收治了1例妊娠合并急性脂肪肝，并發(fā)肝性腦病、功能性凝血功能障礙病人，經(jīng)積極治療與精心護理，療效滿意?，F(xiàn)將治療效果與護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人，女，20歲，妊娠24周，因乏力、尿黃5d，意識不清1 d，于2011年8月19日23：00由傳染科平車轉(zhuǎn)入我科。入院查體：意識淡漠，呼喚睜眼，無聲嘆，查體不能合作，全身皮膚重度黃染，體溫36．3 ℃、脈搏123／min、呼吸19／min、血壓115／78 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。產(chǎn)科B超：宮內(nèi)妊娠，活胎，頭位，胎盤成熟度0級。肝功能顯著異常：總膽紅素（TBiL）180．7 μmol／L，直接膽紅素（DBiL）91．3μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）526U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）295U／L，凝血功能極差：凝血酶原時間（PT）41．7s。急性肝功能損傷及繼發(fā)性凝血功能障礙診斷明確。入科后予保護肝細胞膜、抗氧化、退黃、去氨等護肝治療，并予甘露醇脫水、呋塞米利尿，以減輕腦水腫；輸注新鮮冰凍血漿及人血白蛋白支持、改善凝血功能；靜脈注射止血藥改善凝血功能、預(yù)防出血等治療。于2011年8月20日14：30全身麻醉下行剖宮取胎術(shù)，終止妊娠。術(shù)后第2天15：00病人出現(xiàn)抽搐，腦水腫加重，持續(xù)癲癇發(fā)作，且精神癥狀重，發(fā)作時伴誤吸，即經(jīng)纖維支氣管鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管，并行氣道內(nèi)灌洗，選擇阿曲庫胺肌松打斷自主呼吸，呼吸機控制呼吸，控制癲癇發(fā)作。于8月26日肌松劑逐漸減量后無抽搐發(fā)作，意識逐漸清楚，拔除氣管插管。9月17日監(jiān)測肝腎功能、凝血功能恢復(fù)，復(fù)查腹部B超肝臟體積恢復(fù)，形態(tài)密度好轉(zhuǎn)，可自行下地輕度活動，無特殊不適，痊愈出院，治療效果滿意。

2 護理

2．1 術(shù)后護理

2．1．1 體位 術(shù)后6h內(nèi)取去枕平臥位，腹部壓沙袋4h～6 h，產(chǎn)后24h取半臥位［1］。

2．1．2 生命體征觀察 術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測，血壓、脈搏、呼吸持續(xù)心電監(jiān)測。

2．1．3 出血情況 由于病人肝功能損害嚴重，凝血功能差，產(chǎn)后易發(fā)生出血，注意觀察傷口敷料有無滲血、陰道流血量、皮膚出血點、牙齦出血、鼻衄、穿刺處淤斑等，病人如出現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降、腸鳴音亢進、心悸、頭昏、氣短、面色蒼白、煩躁不安等，均應(yīng)警惕消化道出血可能［2］。

2．1．4 加強基礎(chǔ)護理 如口腔護理、皮膚護理；靜脈輸液盡量用留置針以減少穿刺的次數(shù)；留置尿管護理，注意觀察并記錄尿量及尿液的性質(zhì)，尿液有無渾濁、沉渣等感染跡象。每日用消毒溶液清潔外陰兩次，尤其注意尿道口的清潔，以減少尿路感染。

2．2 意識、精神與病情的觀察 該病人于術(shù)后第2天精神癥狀重，出現(xiàn)四肢屈曲痙，時有煩躁，驚聲尖叫，即對癥處理，約10 min后病人癥狀緩解。當病人出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜睡或興奮多語、定向力出現(xiàn)障礙、行為異常及其他人格方面癥狀，且血壓處于正常水平或偏低，應(yīng)考慮誘發(fā)肝性腦病。對于肝性腦病病人應(yīng)密切觀察病情發(fā)展變化，及時給予降黃護肝的藥物治療，抑制腸道毒素生成，減緩毒素吸收。防止形成腦水腫，并保持病人呼吸道通暢［3］。

2．3 肝腎綜合征的護理 該病人于8月24日復(fù)查肝功顯示肝功能損傷進一步加重，呈高度膽酶分離表現(xiàn)，血氨亦較前明顯升高。針對此情況給予補充血漿、白蛋白，嚴格限制鈉鹽的攝入，以減少鈉水潴留，應(yīng)用利尿劑以聯(lián)合、交替、間歇為原則，先后行床邊血漿置換術(shù)4次。早期護理主要是加強防治消化道出血和繼發(fā)感染，保持病人生活用品清潔、衛(wèi)生，并加強口腔、皮膚、呼吸道、泌尿道的護理，防止發(fā)生感染和褥瘡。避免使用損害肝腎的藥物，以免加重病情；出現(xiàn)少尿或無尿時，嚴密觀察其血壓、心率及尿量、尿色，準確記錄24h出入量［4］。

2．4 腦水腫的護理 病人于8月23日出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，查體不能配合，雙眼球結(jié)膜高度水腫，雙瞳孔等大等圓（5mm），眼底視網(wǎng)膜略淺，視盤邊界輕度粗糙，可見不自主間斷抽動樣轉(zhuǎn)頭。腦水腫進一步加重誘發(fā)肝昏迷，給予甘露醇加強脫水，快速靜滴人血白蛋白，提升膠體滲透。血壓變化的觀察有助于早期發(fā)現(xiàn)腦水腫，當收縮壓突然增加20mmHg時，應(yīng)警惕腦水腫的發(fā)生，注意觀察病人有無球結(jié)膜水腫、雙側(cè)瞳孔是否等大等圓及變化的情況［5］。適當控制液體輸入速度，限制飲水量及鈉鹽攝入，保持絕對臥床休息。根據(jù)病情報告醫(yī)生及時進行脫水治療，糾正腦水腫。使用脫水劑時要注意監(jiān)測血液電解質(zhì)、心功能的變化。

2．5 心理護理 病人意識清醒后，護理人員應(yīng)高度重視對病人的心理護理，應(yīng)充分理解病人的心情，耐心細致地向病人講解有關(guān)的疾病知識及治療方法。讓病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時做好家屬的工作，使病人得到家庭成員與社會的支持，積極配合治療和護理。

3 體會

該病人病情重、臨床變化快、并發(fā)癥多、發(fā)展迅速、病情兇險，因而要求護理人員無論是在基礎(chǔ)護理、治療護理還是生活護理期間，都應(yīng)注意觀察病情變化，應(yīng)及時配合醫(yī)生做好搶救、治療工作。制定護理計劃，防止并發(fā)癥發(fā)生，以給病人一個及時、周到、合理的護理，對提高治愈率尤為重要。

［1］ 趙建英．重癥肝炎合并妊娠的護理體會［J］．社區(qū)醫(yī)學雜志，2011（11）：1．

［2］ 王麗瓊．剖宮產(chǎn)病人的圍手術(shù)期的整體護理［J］．醫(yī)學信息（中旬刊），2011，24（1）：201．

［3］ 譚瓊．預(yù)見性護理在重癥肝炎并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］．臨床護理雜志，2004（3）：19－21．

［4］ 許巧珍，曾東曉．重癥肝炎護理體會［J］．醫(yī)學理論與實踐，2011，24（1）：1．

［5］ 茅紅梅，吳清梅．重癥肝炎病人并發(fā)癥的護理應(yīng)對［J］．基層醫(yī)學論壇，2011（3）：1．