中晚期宮頸癌門診放射治療的觀察與護(hù)理

麥苗青 胡蓮英 馮桂榮

麥苗青:女，本科，主管護(hù)師

宮頸癌是我國女性最常見的惡性腫瘤［1］，放射治療是其的主要治療手段之一，以體外照射加后裝放療的方法應(yīng)用最普遍，其適應(yīng)范圍廣、療效好［2］。隨著社會的進(jìn)步和人民生活水平的提高，患者的法律意識和自我保護(hù)意識不斷增強，患者對護(hù)理工作的期望值越來越高?，F(xiàn)將我科門診2010年1月～2011年12月收治的358 例中晚期宮頸癌患者的護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組宮頸癌患者358 例，年齡26～88 歲，平均53 歲。全部病例經(jīng)病理活檢確診為宮頸癌，其中Ⅱa 期9例，Ⅱb 期205 例，Ⅲa 期54 例，Ⅲb 期90 例。其中伴有梅毒35 例，HIV 陽性2 例。

1.2 治療方法 全部病例均采用直線加速器體外放射治療配合高劑量率192 銥近距離治療機行近距離后裝放療。體外照射方法:采用螺旋CT 掃描或模擬定位對患者進(jìn)行定位，囑患者憋尿保證膀胱充盈，仰臥位，利用真空體膜固定體位，用直線加速器進(jìn)行照射，處方劑量45～50 Gy，2 Gy/次，1 次/d，4～5 次/周，共25～30 次。后裝放療方法: 采用核通高劑量率遙控192 銥近距離治療機行近距離后裝放療，6～8 Gy/次，每周1 次，總劑量為30～36 Gy，后裝放療的當(dāng)日停做外照射或相隔6 h 以上。先行外照射30 Gy 左右再開始行后裝放療。

2 結(jié) 果

358例宮頸癌患者接受體外加后裝放療，全部順利完成放射治療。原發(fā)病灶得到有效控制，除2 例出現(xiàn)重度的宮腔積液、積膿外，放射性腸炎、放射性膀胱炎均為輕中度，經(jīng)保守治療或藥物灌注后，得到有效控制。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理和健康宣教 患者對“放射治療”缺乏了解和認(rèn)識，認(rèn)為手術(shù)治療是最好的方法，錯誤地認(rèn)為手術(shù)可把腫瘤切掉，對放射治療心有疑慮，力爭手術(shù)治療，耽誤治療時間。接診患者時向患者及家屬強調(diào)放射治療必要性和重要性以及效果。治療前應(yīng)簡明扼要地向患者及家屬介紹放射治療的流程、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、處理方法等;增強患者治療信心，鼓勵其家屬特別是丈夫陪同，并簽“放射治療知情同意書”。由于門診治療的特殊性，觀察病情的局限性，首次治療時做好健康宣教，告知患者體外照射和后裝放療是兩種互補的治療方式，后裝放療的當(dāng)天停體外照射一次或相隔必須大于6 h，以免劑量過大，加大副反應(yīng)。由于我國醫(yī)療體制的限制，大多數(shù)患者需要住院方可享受醫(yī)療保險，我院根據(jù)腫瘤患者特殊性，專門設(shè)立了放療日間病房，即當(dāng)天辦理出入院，以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.2 照射野皮膚的護(hù)理 保持標(biāo)志的清晰，是保證靶區(qū)準(zhǔn)確的條件之一，臨床使用的都是劃線方法，可是不管使用哪種材料，都存在容易掉色現(xiàn)象，既弄臟衣服又增加工作量，甚至引起定位不準(zhǔn)確。經(jīng)過不斷探討，我科用“三合一”的方法來解決這一難題，即患者做CT 體位固定時，在皮膚表面打激光點定位，再用劃線筆以激光點為中心劃十字，然后貼上3M薄膜防水膠布。囑患者若膠布脫落，及時告訴醫(yī)師，重新處理。囑患者穿棉質(zhì)、柔軟、寬大透氣的內(nèi)衣，褲子不宜過緊，避免摩擦皮膚。保持照射野皮膚清潔、干燥，可用溫水或刺激性低的沐浴露擦洗，禁用肥皂或熱水浸浴，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑。注意會陰部清潔衛(wèi)生。經(jīng)過我們的有效指導(dǎo)，本組患者的皮膚反應(yīng)僅局限于Ⅰ度皮炎，無1 例出現(xiàn)Ⅱ度皮炎。細(xì)心保管真空體膜，勿接近火源或堅銳物體，保持其完好性，若漏氣變軟，報告醫(yī)師及時抽氣處理。

3.3 陰道的護(hù)理 中晚期宮頸癌患者均有不同程度的不規(guī)則陰道出血及陰道排液，行放射治療后，由于射線的生物學(xué)效應(yīng)，引起陰道黏膜充血、水腫以及腫物的壞死，可產(chǎn)生漿液性分泌物，必會影響放療效果，若繼發(fā)感染，則會導(dǎo)致陰道狹窄、粘連甚至閉鎖，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，在健康宣教時特別強調(diào)陰道沖洗的重要性及必要性，囑患者用1 ∶7500高錳酸鉀溶液沖洗，指導(dǎo)其正確掌握藥物的配置方法、溫度、濃度及沖洗方法和技巧等。沖洗方法: 治療期間早、晚各1次，治療結(jié)束后半年內(nèi)每日1 次，半年后若分泌物不多，2～3 d 1 次，持續(xù)2年。陰道出血時停止沖洗。

3.4 后裝放療的護(hù)理

3.4.1 放療前 讓患者排空大小便，協(xié)助換褲套，采取截石位，首次治療剃陰毛，用碘甘油消毒外陰，再用生理鹽水擦洗，同樣用碘甘油及生理鹽水棉球擦洗陰道，清除陰道內(nèi)的分泌物及壞死物，減少盆腔感染的機會，預(yù)防陰道粘連。放置宮腔管時，先用探針探清宮腔方位及深度，再放置宮腔管，根據(jù)治療需要協(xié)助醫(yī)師放置施源器，用紗條填塞陰道，推開膀胱及直腸，并可固定施源器的作用。

3.4.2 放療中 放置好施源器后，患者平躺于治療床上，全陰道照射的患者，囑兩大腿向內(nèi)合攏，似憋尿樣夾緊陰道塞子，以免脫出。護(hù)送患者到機房治療時，避免暴露，注意保暖，準(zhǔn)確無誤地連接施源器導(dǎo)管，動作要輕柔，避免施源器移動位置。向患者交代注意事項，囑患者不宜隨意改變體位，如有不適，搖手示意，通過監(jiān)視儀觀察患者的反應(yīng)。

3.4.3 放療后 治療結(jié)束后，分離施源器，護(hù)送患者到準(zhǔn)備室，如數(shù)卸除施源器及填塞的紗布條，仔細(xì)觀察陰道內(nèi)是否遺留紗布及是否滲血，特別是組織間插植患者或外生型腫物患者。檢查陰道有無裂傷，宮頸有無出血，若少量滲血，用棉球按壓3～5 min 左右，出血較多者，用碘紗條填塞陰道，并交叉雙腿，平臥20 min，無繼續(xù)出血方可離開，囑患者48 h 內(nèi)返院拔紗，不可自行拔出，以防再次出血。

3.5 并發(fā)癥護(hù)理

3.5.1 放射性直腸炎的護(hù)理 直腸作為陰道后鄰器官，當(dāng)陰道達(dá)到治療劑量時，直腸同時就會受到不低的放射劑量。放射性直腸炎是宮頸癌放射治療出現(xiàn)的最常見反應(yīng)，發(fā)生率10%～20%［3］。直腸炎的主要癥狀為腹痛、腹瀉、排便次數(shù)增多及黏液便，嚴(yán)重者可有里急后重、便中帶血。放射性直腸炎分為三度［4］:輕度，表現(xiàn)為少量便血及下腹不適，直腸鏡可見黏膜充血水腫;中度，表現(xiàn)為反復(fù)多量便血及黏液血便，里急后重，直腸鏡可見黏膜有明顯增厚及潰瘍;重度，便血及里急后重更明顯，直腸鏡可見管型明顯狹窄，腸梗阻后直腸陰道瘺。由于后裝放療劑量下降梯度大的特點，故進(jìn)行后裝放療時排空大便，用紗條填塞陰道，及直腸內(nèi)放置鉛條，有利于減少直腸的輻射受量［5］。囑患者治療前憋尿，使膀胱充盈，有利于推開小腸，減少小腸的照射計量;指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、高蛋白質(zhì)、高維生素、少渣飲食，少吃多餐，均衡飲食，避免吃易產(chǎn)氣的食物，忌辛辣、刺激性食物。注意飲食衛(wèi)生，多飲水防止腹瀉導(dǎo)致脫水，嚴(yán)重時根據(jù)個體情況酌量減少每次劑量或暫停放療，按醫(yī)囑使用消化道黏膜保護(hù)劑、止血、止瀉、消炎處理。嚴(yán)密觀察大便次數(shù)、性狀、腹痛的性質(zhì)，必要時靜脈補充電解質(zhì)及水分，防止水電解質(zhì)紊亂。

3.5.2 放射性膀胱炎的護(hù)理 宮頸癌放射治療后膀胱壁接受照射劑量超過耐受劑10%即可發(fā)生放射性膀胱炎［6］。病理改變主要是放療后膀胱壁出現(xiàn)不同程度纖維化 膀胱黏膜彌漫水腫，毛細(xì)血管脆性增加，黏膜下潰爛出血及出現(xiàn)膀胱刺激癥等［7］，臨床上主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，晚期以反復(fù)血尿為臨床表現(xiàn)。后裝治療時，在陰道內(nèi)填塞紗布，以增加放射源與膀胱間的距離，減少膀胱受累。輕中度患者，囑患者多飲水，保證充足的休息，勿憋尿。及時靜脈應(yīng)用抗感染、止血及對癥治療，以緩解膀胱刺激癥;注意保持會陰及尿道口清潔，防止逆行感染。重度出血者輸新鮮血，糾正貧血，改善全身情況。密切觀察尿量、性質(zhì)。

3.5.3 宮腔積液的護(hù)理 由于宮頸癌患者均有不同程度的宮頸炎癥，加之射線的影響，易引起宮頸粘連、狹窄、萎縮，宮腔內(nèi)的分泌物積聚宮腔內(nèi)，量少時自行吸收，量多及合并感染時，出現(xiàn)宮腔積膿，患者表現(xiàn)為下腹部疼痛、發(fā)熱，子宮增大是主要體征。處理:靜脈點滴抗生素，如滅滴靈等。局部處理:用金屬導(dǎo)尿管逐步擴張宮頸并引流出膿液，注入無菌生理水，反復(fù)沖洗后，然后注入慶大霉素16 萬U +生理鹽水30 ml 注入腔內(nèi)，操作時，注意無菌操作，避免逆行感染，必要時予宮腔引流。

3.6 健康教育 (1) 強調(diào)陰道沖洗的重要性，指導(dǎo)患者熟悉掌握陰道沖洗的方法，沖洗液溫度、濃度，沖洗管放置陰道的深度等。(2) 均衡飲食，勿盲目忌口，注意加強營養(yǎng)，提高自身免疫力。(3) 結(jié)合自身情況，勞逸結(jié)合，避免過勞過累，保證充分休息。(4) 性生活指導(dǎo)，炎癥消退1 個月后即可同房，無性生活者定期使用陰道擴張器，以防止陰道狹窄，提高生存質(zhì)量。(5) 定期隨訪。

4 討 論

體外加后裝放療是治療中晚期宮頸癌的主要方法，保證定位標(biāo)志的清晰，是保證放療效果條件之一。我科運用激光打點加劃線再貼防水3M薄膜膠布的“三合一”的方法，有效地杜絕了由于標(biāo)志不清要重新定位問題。經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是腫瘤患者焦慮的原因之一，隨著醫(yī)改的推廣，大多數(shù)患者都可享受住院醫(yī)保，由于我院客觀因素的影響，床位無法滿足患者需要，我科的日間放療病房有效地解決了這一難題，讓患者既得到及時的治療又可報銷醫(yī)療費，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由于是門診治療，醫(yī)護(hù)人員無法24 h 觀察患者，因此健康宣教至關(guān)重要，定期開展健康講座，為患者提供周到、及時、正確、有效的護(hù)理，可保證患者順利完成治療計劃并達(dá)到良好的治療效果。

［1］ 孫建衡主編.婦科惡性腫瘤放射治療學(xué)［M］.北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:108.

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等主編. 腫瘤放射治療學(xué)［M］. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:1015.

［3］ 張?zhí)鞚桑旃鉄樦骶?腫瘤學(xué)(下冊) ［M］. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:1921.

［4］ 劉泰福主編. 現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)［M］. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:264.

［5］ 麥苗青，葉偉軍，戴惠琴，等. 盆腔插植后裝調(diào)強近距離放射治療復(fù)發(fā)宮頸癌患者的護(hù)理［J］. 護(hù)理學(xué)報，2009，16(4A) :44 -45.

［6］ 王科明，徐 慧，趙環(huán)宇，等.锎中子腔內(nèi)照射治療宮頸癌62 例［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(5) :995 -997.

［7］ 崔志剛，何 平，馬惠珍，等.出血性放射膀胱炎的臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(2) :188 -190.