替尼泊苷聯(lián)合甲氨喋呤化療致過敏性休克1例的護理

袁 菲 杜鋒蔚

替尼泊苷(VM－26)是一種半合成鬼臼脂毒衍生物，具有高脂溶性，分子量小易通過血腦屏障和抗瘤譜廣的特點。主要用于治療淋巴瘤，急性淋巴細胞白血病(成人及兒童高危病例)，顱內(nèi)惡性腫瘤，神經(jīng)母細胞瘤等［1］。2011年10月我科收治1例原發(fā)顱內(nèi)非霍奇金淋巴瘤患者使用替尼泊苷聯(lián)合甲氨喋呤化療時出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)積極搶救和護理，患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，65歲，因檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位1個月，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后1個月，為再次化療于2011年10月5日入院。2011年8月19日MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)額位占位，8月26日轉(zhuǎn)上海華山醫(yī)院后出現(xiàn)記憶力下降，失語。PET－CT檢查:顱內(nèi)多發(fā)占位(左額及右尾狀核)，8月28日出現(xiàn)昏迷，8月31日予以全麻下顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤灰白位于左額，血供豐富，邊界不清，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，以抗感染、止血及脫水對癥治療。術(shù)后病理:惡性淋巴瘤(彌漫大B細胞)，患者有糖尿病、脂肪肝病史。9月19日轉(zhuǎn)入我科，完善各項檢查后于9月23日行甲氨喋呤3.0 g+長春地辛4 mg+地塞米松10 mg化療，并予護胃止吐、水化堿化尿液對癥處理，化療過程順利。10月5日為再次化療入院，入院時查體:體溫37.8℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓118/76 mmHg。肺部CT示兩肺支氣管病變，兩側(cè)胸膜增厚，胸腔少量積液，兩肺散在纖維增殖鈣化灶。查肝腎脂糖電解質(zhì):白蛋白30.3 g/L，尿酸430 μmol/L，甘油三脂1.71 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白20.30 mg/L。血常規(guī):白細胞4.4×109/L，中性粒細胞44%，血紅蛋白96 g/L，血小板103×109/L。主管醫(yī)師查房，指出患者有骨髓抑制，考慮存在肺部感染，予舒普深針抗炎6 d后仍有低熱，改用特治星針3 d體溫恢復(fù)正常，10月13日復(fù)查血常規(guī):白細胞7.2×109/L，中性粒細胞71.4%，血紅蛋白101 g/L，血小板154×109/L，患者一般情況穩(wěn)定。醫(yī)囑予甲氨喋呤3.0 mg+長春地辛4 mg+地塞米松10 mg+替尼泊苷100 mg化療，補液8000 ml+碳酸氫鈉960 ml靜脈輸入水化堿化尿液?；颊唛_通2路靜脈通路，先予樞丹、洛賽克靜脈注射止吐護胃預(yù)防用藥后，一路予生理鹽水40 ml+甲氨喋呤0.5 g泵推1 h，隨后予生理鹽水92 ml+甲氨喋呤2.5 g化療泵4 ml/h緩慢泵注，維持23 h;另一路按先后順序依次予生理鹽水250 ml+地塞米松10 mg靜脈輸入，生理鹽水40 ml+長春地辛4 mg緩慢靜脈注射，生理鹽水250 ml+替尼泊苷100 mg以40滴/min的速度靜脈輸入(每種藥物用藥間隔15 min左右)，靜脈輸入替尼泊苷組液體5 min后患者突發(fā)胸悶氣促，面色潮紅伴大汗淋漓，測量心率110次/min，呼吸30次/min，血壓無法測出，測快速血糖7.9 mmol/L，考慮過敏性休克，立即停用替尼泊苷，暫停甲氨喋呤，予以吸氧，床邊心電監(jiān)護，甲強龍40 mg靜脈注射，生理鹽水30 ml+多巴胺100 mg+阿拉明50 mg以4 ml/h微泵泵入，觀察尿量及液體入量，急查血心肌酶譜，腎功能+電解質(zhì)，予以心理安慰，消除恐懼心理。3 h后血壓上升至93/60 mmHg，癥狀逐漸減輕，多巴胺阿拉明組升壓藥減量至3 ml/h泵注，半小時后復(fù)查血壓130/86 mmHg，遂停用多巴胺阿拉明組升壓藥，停用替尼泊苷，醫(yī)囑繼續(xù)泵注甲氨喋呤組液體4 ml/h，減慢補液速度。19 h后患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，順利完成化療，于10月18日出院。

2 急救護理

2.1 一般護理 立即停用替尼泊苷、甲氨喋呤等藥物，更換輸液器，連同頭皮針一起更換，保留靜脈通路，予生理鹽水靜脈輸入。同時立即通知主管醫(yī)師，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧，根據(jù)病情及血氧飽和度隨時調(diào)整吸氧方式及氧流量;保持2條靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，立即抗過敏、擴容、升壓處理，根據(jù)血壓變化調(diào)整升壓藥給藥速度和濃度，在使用血管活性藥物時應(yīng)觀察靜脈有無藥液外滲，以防血管壞死;床邊心電監(jiān)護，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肢體末梢的循環(huán)情況、皮膚溫度及濕度、出入量變化，每3～5 min監(jiān)測1次血壓;及時擦汗，注意保暖，穩(wěn)定后予更換衣服，增加患者的舒適度。

2.2 心理護理 過敏性休克是突發(fā)事件，患者家屬一時難以接受，護士應(yīng)在進行搶救的過程中，做好解釋安慰工作，穩(wěn)定家屬的情緒。同時以熟練的技術(shù)進行搶救和護理，使家屬對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感、安全感，從而更好地配合搶救。

2.3 并發(fā)癥處理 判斷患者有無水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡表現(xiàn)，以及主要臟器的損害，以便積極采取相應(yīng)的治療護理措施。該患者休克后急查心肌酶譜:谷草轉(zhuǎn)氨酶55 U/L，乳酸脫氫酶308 U/L，磷酸肌酸激酶29 U/L，肌酸激酶同工酶23 U/L，羥丁酸脫氫酶241 U/L。鈉尿肽:248 pg/ml。腎功能+電解質(zhì):腎功能(－)，血鉀2.88 mmol/L，鈉3.32 mmol/L，氯114 mmol/L。醫(yī)囑予10%氯化鉀針30 ml加入液體中靜脈輸入，再給予10%氯化鉀口服液分次口服。5 h后復(fù)查血鉀3.32 mmol/L，氯111 mmol/L，24 h后復(fù)查腎功能+電解質(zhì)正常。

2.4 及時做好搶救記錄 詳細記錄患者病情變化及搶救過程，在病歷中、床頭卡、病員一覽表處醒目地標明過敏藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，按要求保存致敏液體，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 體會

3.1 了解藥物的副作用 在使用任何藥物之前，護士有必要了解藥物的副作用，如說明書上有過敏反應(yīng)的，但不需做皮試，且初次滴注時，應(yīng)在輸液開始時，減慢滴速，觀察30 min，再根據(jù)患者的年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)正常的滴速［2］。

3.2 遵守護理操作規(guī)程 配制藥物前要嚴格執(zhí)行三查七對，用藥時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止因藥物變質(zhì)而引起不良反應(yīng)。

3.3 提高業(yè)務(wù)水平 護士應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時具備高度的責(zé)任心，豐富的臨床經(jīng)驗，敏銳的洞察力，熟練的護理技術(shù)，沉著冷靜的處事態(tài)度，果斷迅速，有條不紊地進行有效搶救，從而挽救生命。

3.4 正確識別引起不良反應(yīng)的藥物 淋巴瘤是一種惡性腫瘤［3］，化療是淋巴瘤最重要的治療手段，臨床上通常會同時使用多種藥物聯(lián)合化療，因此當出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)時，需要醫(yī)護人員準確判斷是哪種藥物導(dǎo)致的，這樣才能在搶救成功后繼續(xù)其他藥物的輸注，以免影響后續(xù)的治療。該患者在第一次化療中并無發(fā)生明顯不良反應(yīng)，第二次化療時在原方案上增加了替尼泊苷針，在臨床上也并未報道替尼泊苷與甲氨喋呤同時使用會出現(xiàn)禁忌證，在此可確認是替尼泊苷引起的過敏性休克。

［1］ 陳玲玲.靜脈滴注替尼泊苷注射液致過敏性休克1例的急救護理體會［J］.護理與康復(fù)，2010，9(9):819 －820.

［2］ 譚維玉，劉 梅，胡喜蘭.藥物引起過敏性休克的護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(9):145 －147.

［3］ 宋 磊，王 峰，紀東華，等.淋巴瘤合并腹主動脈瘤一例報告［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(11):879 －880.