290例小兒燒傷的臨床處理

黃國(guó)雨，王宏偉，晏 鷹，陳 剛，戴 欣，徐紀(jì)玲

學(xué)齡前兒童由于活潑好動(dòng)、好奇及對(duì)危險(xiǎn)規(guī)避能力差，極易造成各種意外傷害，其中燒傷占相當(dāng)比例。燒傷會(huì)對(duì)患兒造成嚴(yán)重的生理和心理創(chuàng)傷，救治成功后也可能終生伴有局部畸形及功能障礙，長(zhǎng)期的康復(fù)治療和容貌缺陷嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和心理健康，對(duì)患兒和家庭均造成巨大的傷害和負(fù)擔(dān)［1］，因此受到燒傷醫(yī)學(xué)界的日益重視。2008年1月至2011年10月我院共收治學(xué)齡前兒童燒傷患者290例。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 本組290例患兒，年齡0～6歲，平均(2.1 ±1.8)歲，男 167 例，女 123 例，平均燒傷面積為體表總面積(TBSA)的(5.0±6.3)%，最大燒傷面積為45%TBSA，絕大多數(shù)為淺Ⅱ°至深Ⅱ°創(chuàng)面，Ⅲ°最大面積為5%TBSA。致傷原因:熱水燙傷男151例，女117例;熱水袋燙傷男10例，女3例;電擊傷男女各3例，化學(xué)燒傷共3例。主要燒傷部位:頭面頸部及前軀干98例，四肢81例，會(huì)陰及臀部16例，全身多處95例。

1.2 治療方法 小兒入院后予以適當(dāng)輸液，燒傷面積小于5%TBSA者一般不會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的液體丟失，每天補(bǔ)液量在300 ml左右;面積大于10%TBSA的患兒往往會(huì)出現(xiàn)休克癥狀。按第三軍醫(yī)大學(xué)小兒補(bǔ)液公式估算補(bǔ)液量［2］，根據(jù)患兒對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量，維持尿量不少于1 ml/(kg·h);對(duì)燒傷面積大、休克癥狀嚴(yán)重者增加膠體量，使晶膠比達(dá)到1∶1，同時(shí)小劑量使用多巴胺［3-4］，以 2 ～5 μg/(kg·min)靜脈推注，使用維生素C、E等氧自由基清除劑。

所有患兒入院后先予以清創(chuàng)包扎，創(chuàng)面予以液體敷料(商品名為德賽恩)沖洗，水泡開(kāi)窗引流，皺褶腐皮予以剪除，完整的予以保留，創(chuàng)面清創(chuàng)后噴灑外用重組人表皮生長(zhǎng)因子(康合素，5萬(wàn)U/瓶，上海昊海生物科技有限公司)，除頭面部創(chuàng)面外，余創(chuàng)面采用包扎療法，以1%浸漬少油凡士林紗布或納米銀抗菌醫(yī)用敷料(阿杰姆，深圳市源興納米醫(yī)藥科技有限公司)外敷包扎，前3 d每天視創(chuàng)面滲出情況換藥1～2次，3 d后隔日換藥1次，如創(chuàng)面感染嚴(yán)重可先用10%磺胺米隆液濕敷20 min，再按上述方法包扎處理。絕大多數(shù)創(chuàng)面于傷后10～15 d愈合，少部分創(chuàng)面由于感染或本身創(chuàng)面較深，傷后3周仍不能自然愈合者，在和家長(zhǎng)溝通取得理解后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方式通常取頭皮，對(duì)創(chuàng)面作必要的清創(chuàng)，去除壞死組織及表層肉芽組織后，以大張或郵票狀皮片移植，術(shù)后1周供植皮區(qū)創(chuàng)面基本愈合，供皮區(qū)創(chuàng)面外涂積雪苷霜，2 d后內(nèi)層敷料即可脫落。

在極積處理創(chuàng)面和有效控制感染的同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，小面積燒傷患兒經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)家長(zhǎng)讓患兒多吃各種花樣的食品及水果，小兒傷后易發(fā)熱，食欲通常不佳，進(jìn)食不求量多，只要反復(fù)多次;對(duì)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)狀況差或燒傷面積大于20%TBSA者，每天給予熱量418.4 ～837.8 kJ/kg，蛋白質(zhì) 4 ～6 g/kg，蛋白質(zhì)熱量占總熱量的25% ～30%，并注重維生素及微量元素的補(bǔ)充。為促進(jìn)蛋白合成，加快創(chuàng)面愈合，所有患兒于入院后第3天起予以重組人生長(zhǎng)激素(安蘇萌，安科生物醫(yī)藥)0.10～0.15 U/kg每日1次皮下注射。

2 結(jié)果

本組290例患兒經(jīng)綜合治療后1～2周愈合的254例，占87.6%，經(jīng)換藥等處理2～3周自然愈合的16例，占5.5%，保守治療3周不能自愈、經(jīng)1次手術(shù)植皮愈合的20例，占6.9%。

3 討論

小兒燒傷是小兒意外傷害的重要原因，小兒皮膚嬌嫩，相對(duì)成人較薄，一些附屬器官尚未發(fā)育健全，稍高溫度的熱液就可造成皮膚損傷，但皮膚再生能力較成人為強(qiáng)，對(duì)于淺Ⅱ°甚至深Ⅱ°偏淺的創(chuàng)面，早期只要處理得當(dāng)，絕大多數(shù)創(chuàng)面可以在1～2周內(nèi)愈合。在進(jìn)行創(chuàng)面換藥時(shí)盡可能提前做好充分準(zhǔn)備，備齊各種必需藥品及器材，2名醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行操作，對(duì)Ⅱ°為主的創(chuàng)面以保留痂皮為主，保留未污染及完整的腐皮，以剪刀開(kāi)窗引流滲液，即使創(chuàng)面有污染也不可以用紗布擦洗創(chuàng)面，以免附加損傷;對(duì)于破損、移位或皺褶的腐皮予以清除，創(chuàng)面清創(chuàng)后以抗菌藥物或敷料覆蓋;創(chuàng)面包扎要足夠厚(2～3 cm)，包扎平整尤為重要，否則會(huì)引起創(chuàng)面積液，若外層繃帶包扎致創(chuàng)面基底受力不均，局部受壓，也會(huì)影響創(chuàng)面愈合。小兒燒傷絕大部分為熱液燙傷，經(jīng)適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理及合理的全身治療后，87%以上的患兒都能在1～2周內(nèi)自然愈合，且創(chuàng)面愈合后的遠(yuǎn)期外形及功能較為理想。

對(duì)于Ⅲ°創(chuàng)面及部分深Ⅱ°偏深創(chuàng)面的處理，筆者認(rèn)為前期仍以保痂為主，在有效控制感染及營(yíng)養(yǎng)支持下，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面的處理，但不急于過(guò)早手術(shù)，因?yàn)樾浩つw薄，同等溫度的致熱物可能對(duì)小兒造成較重的損傷，創(chuàng)面受傷程度不均，多數(shù)創(chuàng)面呈散在的花斑狀，或呈片狀紅白相間，在傷后48～72 h內(nèi)有些創(chuàng)面可能轉(zhuǎn)淺，如過(guò)早手術(shù)會(huì)誤將一些可自愈的創(chuàng)面組織切除;其次小兒各器官發(fā)育不完善，燒傷早期由于創(chuàng)傷打擊，對(duì)缺血、缺氧、體液丟失、缺血—再灌注損傷等病理狀態(tài)調(diào)節(jié)能力差［5］，且傷后早期由于恐懼、疼痛、換藥刺激、持續(xù)發(fā)熱致食欲差營(yíng)養(yǎng)不良，很難耐受麻醉及較大范圍的切(削)痂出血。經(jīng)過(guò)2～3周治療后，大部分創(chuàng)面已愈合，全身創(chuàng)面明顯縮小，殘余創(chuàng)面壞死組織大部分已脫落，散在深度創(chuàng)面肉芽組織已形成，手術(shù)時(shí)只需將殘余創(chuàng)面表層肉芽刮除或削除，以1∶10 000的腎上腺素鹽水紗布?jí)浩葎?chuàng)面即可止血，少有大血管裸露出血，然后植入大張或郵票狀皮片，植入皮片基本完全成活，且經(jīng)過(guò)前期調(diào)整，患兒食欲及營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，體溫基本正常，全身及內(nèi)環(huán)境調(diào)至最佳狀況，麻醉耐受性好。另外，經(jīng)過(guò)3周左右保守治療仍不能自然愈合的創(chuàng)面需手術(shù)，家長(zhǎng)也易于接受。筆者對(duì)早期試圖用大張全厚皮或厚中厚皮移植修復(fù)小兒深度燒傷創(chuàng)面不敢茍同，因?yàn)橐浦财つw修復(fù)創(chuàng)面后關(guān)節(jié)等重要部位的功能除與植入皮片的厚薄相關(guān)外，更與主被動(dòng)活動(dòng)有關(guān)，小兒功能部位的創(chuàng)面修復(fù)得再好，但由于其生長(zhǎng)發(fā)育很快，植入皮片與原位皮膚生長(zhǎng)未必同步，無(wú)法像成人一樣可通過(guò)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)，因此筆者認(rèn)為仍以修復(fù)創(chuàng)面為主，以頭皮為供皮區(qū)，這樣對(duì)患兒損傷最小，在創(chuàng)面愈合后佩戴彈力套進(jìn)行壓迫治療［6-7］。

小兒燒傷面積大于10%TBSA以上特別是伴有深度燒傷創(chuàng)面者對(duì)全身的影響較大，與成人相比休克癥狀出現(xiàn)較早，由于各器官尚未發(fā)育健全，調(diào)節(jié)及代償能力都不及成人，入院時(shí)患兒多表現(xiàn)為躁動(dòng)或神情淡漠、意識(shí)模糊、肢端蒼白或發(fā)紺、皮膚濕泠、脈搏細(xì)速甚至抽搐或惡心、嘔吐等，這時(shí)首當(dāng)其沖應(yīng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，建立通暢的靜脈通道。由于血管塌陷，如穿刺困難不可強(qiáng)求，應(yīng)果斷進(jìn)行靜脈切開(kāi)快速補(bǔ)液，并留置尿管觀察尿量，根據(jù)尿量及患兒的病情、個(gè)體需要和補(bǔ)液的反應(yīng)不斷調(diào)整輸液量，盡快恢復(fù)全身組織的有效灌注，在此基礎(chǔ)上把握補(bǔ)液總量，特別注意液體需均勻輸入。

總之，小兒燒傷由于其自身的特點(diǎn)，與成人相比有很大差別，救治難度大，休克復(fù)蘇更需精細(xì)及個(gè)體化，切忌大起大落，否則易引起腦水腫或心力衰竭。在充分準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行創(chuàng)面處理以減少換藥持續(xù)時(shí)間，換藥動(dòng)作要輕柔，避免附加損傷，以盡快封閉創(chuàng)面為主;在極積處理創(chuàng)面和有效控制感染的同時(shí)應(yīng)特別注重加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)小兒生理及病理特點(diǎn)合理補(bǔ)充能量，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合。

［1］呂開(kāi)陽(yáng)，夏照帆.兒童燒傷預(yù)防進(jìn)展［J］.中華燒傷雜志，2009，25(3):235-237.

［2］黎鰲，楊宗城.燒傷治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:437-439.

［3］黃國(guó)雨，陳剛，曼鷹，等.船員特重?zé)龥_復(fù)合傷一例治療體會(huì)［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2013，20(1):4.

［4］潘文東，莊穎，劉勇，等.小劑量多巴胺治療小兒燒傷休克延遲復(fù)蘇二例［J］.中華燒傷雜志，2005，21(2):149.

［5］劉小龍，張兆新，呂磊，等.休克期補(bǔ)液量對(duì)小兒大面積燒傷合并腦水腫預(yù)后的影響［J/OL］.中華損傷與修復(fù)雜志:電子版，2011，06(4):528-532.

［6］張燁峰，杜宇婷.小兒嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面處理的體會(huì)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(2):175-176.

［7］Thomas CR，Ayoub M，Rosenberg L，et al.Attention deficit hyperactivity disorder＆pediatric burn injury:a preliminary retrospective study［J］.Burns，2004，30(3):221-223.