細(xì)菌性肝膿腫68例診治經(jīng)驗(yàn)分析

譚 博 張躍堂 譚鳳岐 田權(quán)威 毛成銀

河南臨潁縣人民醫(yī)院普外科 臨潁 462600

細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶。隨著彩超、CT普及，診斷水平提高，加之糖尿病等基礎(chǔ)疾病的增加，其發(fā)病率有增高趨勢(shì)，2001－06—2012－06，我院共收治細(xì)菌性肝膿腫68例，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例中男39例，女29例;年齡21～68歲，平均45.8 歲。住院時(shí)間6 ～27 d，平均14.8 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、發(fā)熱58例(85.3%)，右上腹疼痛35例(51.5%)，肝腫大。合并糖尿病 37例(54.4%)，膽源性 32例(47.1%)，隱源性18例(26.5%)。全部病例治療前均行B超及增強(qiáng)CT檢查，示有圓形或橢圓形低回聲液性暗區(qū)，膿腫直徑3～16 cm。血白細(xì)胞＞12×109/L，半數(shù)以上病例顯示肝功能損害，低蛋白血癥 56 例(82.4%)，貧血48 例(70.6%)。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 膿液(血)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，45例(66.2%)獲陽性結(jié)果，23例(33.8%)無細(xì)菌生長(zhǎng)。病原菌:大腸桿菌、克雷白桿菌、腸球菌、微需氧及厭氧鏈球菌、脆弱類桿菌及梭形桿菌。

1.4 治療方法 所有患者均靜脈使用抗生素。9例(13.2%)因病灶較小內(nèi)科保守治療。12例(17.6%)采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，1次6例，2次4例，3次2例。41例(60.1%)經(jīng)腹手術(shù)引流。

2 結(jié)果

所有患者治愈后隨訪0.5～5年，2例復(fù)發(fā)再次手術(shù)治愈。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是由化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，亦稱化膿性肝膿腫。因肝臟接受肝動(dòng)脈及門靜脈雙重血液供應(yīng)，且與胃腸道相通，故感染機(jī)會(huì)較多，機(jī)體抵抗力弱時(shí)，病原菌通過各種途徑入肝引起。成人常見的致病菌為大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，鏈球菌、葡萄球菌及厭氧菌。兒童為金黃色葡萄球菌和鏈球菌。諸多病因中，糖尿病已形成獨(dú)立、重要的背景疾患［1］。可能與高血糖狀態(tài)下體液、細(xì)胞免疫功能下降，吞噬細(xì)胞趨化及吞噬作用、殺菌功能受損有關(guān)［2］。肝內(nèi)外膽管疾病仍為細(xì)菌性肝膿腫主要致病因素，主要為膽道梗阻和膽道感染［3］。

細(xì)菌性肝膿腫診斷一般并不困難，但是誤診率仍在15.0%左右，漏診或誤診的原因主要是細(xì)菌性肝膿腫的并發(fā)癥所致［2］。凡有化膿性疾病者，突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細(xì)胞增高，提示細(xì)菌性感染者，應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫?；?yàn)可見白細(xì)胞顯著增高，中性比例達(dá)90%左右，甚者出現(xiàn)左移。B超檢查是診斷肝膿腫最簡(jiǎn)單可靠的首選方法，膿腫部位有典型的液性回聲暗區(qū)或膿腫內(nèi)液平面。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟陰影增大，膿腫部位可出現(xiàn)氣液平面，膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、肺不張等。CT檢查主要表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)，邊界多數(shù)不太清晰，有時(shí)低密度區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)塊狀影。增強(qiáng)掃描的典型表現(xiàn)是膿腫壁的環(huán)狀增強(qiáng)(靶征)［4］。MRI檢查肝膿腫在T1權(quán)重像上表現(xiàn)為邊界不清的低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)，在T2權(quán)重像上信號(hào)強(qiáng)度增高。

細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)視為全身性病變加以治療。(1)內(nèi)科治療:主要是抗感染、支持及基礎(chǔ)病治療。適用于膿腫尚未液化或液化不完全及極度衰弱不耐受穿刺及手術(shù)患者。應(yīng)用抗生素前取血培養(yǎng)，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。(2)手術(shù)引流:適用于經(jīng)抗生素治療效果不顯著或肝膿腫的病因需要手術(shù)治療，主要有①B超引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流:適用于較大的(＞4.0 cm)深在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的孤立膿腫。應(yīng)注意避免損傷肝內(nèi)血管及膽道，使用引流管不可過粗。單個(gè)較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復(fù)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物?；蚪?jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。②膿腫切開引流術(shù)及肝葉切除術(shù):在目前已有較好的抗菌藥物與較準(zhǔn)確的超聲定位條件下，外科切開引流術(shù)已較少用。但對(duì)全身毒性癥狀嚴(yán)重、膿腫較大且有穿破危險(xiǎn)者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達(dá)到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開引流。前者適用于膿腫較大或經(jīng)上述治療后全身中毒癥狀仍較嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如膿腫穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入膽道等時(shí)，后者適用于慢性肝膿腫因其壁厚難以用非手術(shù)療法治療且局限于一個(gè)肝葉者。③腹腔鏡膿腫切開引流:腹腔鏡膿腫切開引流能直接抽吸膿液并徹底治療膿腫，創(chuàng)傷小，切口感染率低，術(shù)后恢復(fù)快，可同時(shí)處理伴發(fā)膽道疾病［4］。

綜上所述，對(duì)細(xì)菌性肝膿腫治療的要求是早期診斷，早期治療，及時(shí)使用有效的抗生素，有效的排膿，徹底處理原發(fā)病灶以及加強(qiáng)全身支持治療。

［1］ Chou FF，Sheen Chen SM ，Chen YS，et a1.Single and multi-ple pyogenic liver abscesses:clinical course，etiology，and results of treatment..World j Surg，1997，21(4):384 －8.

［2］ Yang CC，Chen CY，Lin XZ，et a1.Pyogenic liver abscess Taiwan.Emphasis on gas—forming liver abscess in diabetics.Am J Gastroenterol，1993，88(11):1 911 －5.

［3］嚴(yán)律南.肝臟外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:710－716.

［4］白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，200:463－473.