心胸外科體外循環(huán)術后患者低鉀血癥的護理

凌 華

（南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌 330006）

鉀離子是細胞內的主要陽離子，對維持神經肌肉組織的興奮性和心肌正常功能有著重要作用。血鉀的正常值為 3.5～5.5 mmol·L－1，低于 3.5 mmol·L－1時為低鉀血癥，低鉀患者可有肌無力、腹脹、反射遲鈍或消失,甚至出現(xiàn)松弛性癱瘓等[1]。當血清鉀降至2.5 mmol·L－1以下時，由于心肌興奮性增高可出現(xiàn)各種心律失常，如室性期前收縮、室性心動過速等，嚴重時可出現(xiàn)心室顫動或心臟停搏于收縮期[2]，如不及時提高血鉀水平會危及生命。因此，合理的治療和護理非常重要。本文對270例體外循環(huán)術后低鉀血癥患者進行原因分析并給予相關護理，取得了良好效果，總結如下。

1 臨床資料

南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科2011年10月至2012年6月270例體外循環(huán)下行心內直視手術患者，男 165例，女 105例，年齡 3～80歲，平均 54歲。其中先天性心臟病140例，冠狀動脈搭橋術55例，風濕性心臟病瓣膜置換術75例。患者血清鉀均在 1.9～3.4 mmol·L－1，伴有或不伴有四肢酸軟、乏力、腹脹、心悸及心電圖T波低平、U波出現(xiàn)、心律失常。

低鉀原因主要有：鉀攝入不足61例（因患者長時間進食不足或不能進食，是導致術前發(fā)生低鉀血癥的原因）。鉀排出過多162例：其中134例風濕性心臟病患者及2例房間隔缺損和1例室間隔缺損患者因術后心功能不全應用大量利尿劑，因大量排尿增加鉀的丟失而又沒有及時補鉀從而導致低鉀血癥；代謝性堿中毒9例，輸入過多的堿性藥物2例，均為風濕性心臟病術后發(fā)生。其他原因47例。270例患者中有22例在術前和術后均發(fā)生低鉀血癥，且有2種以上因素并存。通過針對性護理，有5例重癥患者在補鉀的第2～3天出現(xiàn)高鉀血癥，經停止補鉀及利尿等處理后于當天降到正常。270例患者血鉀都在2～7 d恢復正常。

2 護理及體會

2.1 做好病情觀察

2.1.1 心電監(jiān)護

無論低血鉀或高血鉀均可能導致心律失常甚至心臟驟停，引起嚴重的后果。重度低鉀血癥患者在靜脈快速輸液補鉀時，由于濃度高，容易出現(xiàn)血鉀過高，所以重度低血鉀患者入院后應立即給予心電監(jiān)護，觀察患者心率、心律變化，為治療提供依據[3]。心電圖主要表現(xiàn)為Q-T間期延長、S-T段壓低、T波低平、U波明顯。如S-T段接近正常，U波變低，說明病情好轉；如出現(xiàn)基底窄而高尖的T波，表明血鉀大于 6 mmol·L－1，應立即停止補鉀[4]。

2.1.2 血氣分析的測定

嚴密進行血氣分析監(jiān)測，根據需要隨時增加檢驗次數，再將檢驗報告通知醫(yī)師，由醫(yī)師根據檢驗報告調整醫(yī)囑。當血鉀＜2.5 mmol·L－1時患者容易出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動、軟癱和呼吸困難等嚴重癥狀[1]。低鉀血癥常合并低鎂血癥，鎂與鉀在生理功能上有協(xié)同作用；低鉀血癥與低鈣血癥并存時低鈣血癥癥狀常不明顯。補鉀后出現(xiàn)手足抽搐時應及時補鈣；重癥低血鉀可繼發(fā)代謝性堿中毒而加重低鉀血癥，應每1～2 h監(jiān)測動脈血氣1次，及時糾正酸堿平衡[5]。

2.1.3 癥狀的觀察

補鉀過程中應密切注意肌張力是否恢復、腹脹是否緩解、呼吸困難是否減輕，如補鉀一段時間后癥狀沒有任何改善，應結合電解質、心電圖檢查情況決定是否應加快補鉀速度或增加補鉀量。嚴重低鉀所致的呼吸肌麻痹會危及患者生命，必要時要及早建立人工氣道，用呼吸機輔助呼吸。

2.1.4 尿量的觀察

重度低鉀患者應常規(guī)留置尿管，每小時記錄尿量，輕、中度患者可以分別于4、2 h觀察排尿1次并記錄，補鉀期間成人尿量24 h至少應達到700 mL或 40 mL·h－1，小兒尿量保證在 1～2 mL·kg－1·h－1以上才屬安全范圍[6]。尿量過少應減慢補鉀速度并嚴密進行電解質及心電圖的監(jiān)測。

2.2 補鉀的護理

2.2.1 補鉀途徑的選擇

270例患者中可以進食的輕度低鉀者予單純口服補鉀：10%氯化鉀 20 mL，每天 3～4 g，分 3～4 次口服。鉀在消化道中易被腸道吸收，且安全可靠?？诜a鉀最直接、方便，且維持時間也很長，但直接口服10%氯化鉀溶液對胃腸道刺激較大，且口感不佳，還需同時配合溫開水、果汁、牛奶于飯后服用。同時指導患者多食橙汁、香焦、桔子、山楂、桃子等含鉀高的食物。其余患者均予靜脈補鉀或同時予口服鉀劑。堿中毒致低鉀血癥者，糾正堿中毒有利于糾正低血鉀。在給患者補鉀的時候，一定要向患者及家屬說明補鉀的重要性。

2.2.2 靜脈補鉀的濃度、速度及量

靜脈補鉀量應根據患者的血清鉀濃度和尿量而決定，不可盲目輸入。補鉀量的計算公式：需補氯化鉀/mmol=（4.5-血鉀測得值）×0.3×體質量m/kg[7]。靜脈補鉀滴速不宜過快，速度一般控制在不超過1 g·h－1，因血鉀濃度驟然升高可抑制心肌，甚至發(fā)生嚴重心律失常或心臟驟停。輕度低鉀患者靜脈應用0.3%～0.4%的鉀液，每天補鉀量為3～4 g，中度低鉀患者補充0.4%～0.6%的鉀液，每天補鉀量為4～6 g，而重度低鉀者補充0.6%～0.8%的鉀液，每天補鉀量6～10 g。絕不能用氯化鉀直接靜脈注射，以免導致血鉀驟升引起心臟驟停[8]。也可以應用微量輸液泵泵入高濃度鉀（3%～4%），微量泵靜脈注射補鉀在不增加液體量的情況下，高濃度鉀勻速進入體內而不會增加心臟負荷，避免了大量突然輸入高濃度鉀導致高鉀血癥的危險。動物實驗研究[9]結果表明，導致致命性室性心律失常的血鉀不取決于鉀輸入的多少，而取決于瞬時通過心臟的血鉀濃度。

2.2.3 補鉀血管的選擇

鉀離子是致痛因子，可誘發(fā)疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成靜脈炎，所以補鉀時應選擇大靜脈或中心靜脈置管，護士還要經常巡視，觀察患者輸液局部有否腫脹、疼痛。如有腫脹，證明藥液外滲，應立即拔除重新靜脈穿刺。腫脹部位予25%硫酸鎂濕敷，疼痛不能忍受時，在離穿刺部位2 cm處用手沿血管以向心方向輕輕按摩可以減輕疼痛，亦可將復方海普軟膏涂于穿刺處皮膚上，能明顯減少輸液疼痛及靜脈炎的發(fā)生[10]。

3 小結

心胸外科疾病并發(fā)低鉀血癥常見的原因主要有攝入不足、排出過多、代謝性堿中毒或輸入過多的堿性藥物。嚴重的低血鉀癥如果不及時處理，會引起心律失常甚至心臟驟停，應引起高度重視。

心胸外科低鉀血癥患者較常見，只要及時觀察、及時診斷治療并制定出有效的護理措施，經過高濃度補鉀，均可快速地使血鉀恢復到正常范圍。但是在補鉀過程中要嚴格掌握好補鉀的濃度、量及速度，以防止高鉀血癥的發(fā)生或補鉀量不夠而導致低鉀血癥。

[1] 李杰，金芳.氯化鉀微泵注射治療低鉀血癥的護理體會[J].內蒙古中醫(yī)藥,2012,10（2）:135-136.

[2] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:984.

[3] 毛群華.56例低鉀血癥的臨床觀察與護理[J].護理實踐與研究,2012,20（4）:123-124.

[4] 葉任高.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:863-864.

[5] 張暉.普外科病人術后低鉀血癥的觀察和護理[J].中國臨床研究,2013,26（1）:93-94.

[6] 方練瓊.嚴重低鉀血癥患者高濃度補鉀的護理[J].中國藥業(yè),2013,22（7）:86-87.

[7] 王勁波.重視低鉀血癥的心電圖改變[J].江蘇實用心電學雜志，2012，21（4）:274-275.

[8] 林兆耆,戴自英.實用內科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1981:858.

[9] Ames A.Rapid correction of hypoalemia using concentrated intravenous poatassium chloride infusions[J].Arch Intern Med,1990，150（3）：613.

[10] 程丹靈.氯化鉀注射液不同給藥方式治療低鉀血癥的療效觀察[J].海峽藥學,2013,25（3）:169-170.