謝曉紅
我院重癥醫(yī)學(xué)科2000—2012 年收治的術(shù)后患者約1500例,術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死5 例,其中死亡3 例,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)5 例?,F(xiàn)將5 例急性心肌梗死患者報(bào)道如下。
病例1: 女,66 歲,因吞咽困難3 個(gè)月于2000 -07 -20收入我院耳鼻喉科。既往無高血壓、冠心病病史,術(shù)前查心電圖、心臟彩超正常。2 周后在全麻下行右上頜骨掀翻咽旁腫物切除術(shù),術(shù)中出血約600ml。術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU) 監(jiān)護(hù)半天,順利脫機(jī)、拔管后轉(zhuǎn)回原科室?;卦剖液蟪霈F(xiàn)呼吸加快,氧飽和度逐漸降低,低于92%,逐漸調(diào)高吸氧流量。半天后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、煩躁,心率增快至120 次/min,血壓降至80/50mmHg (1mmHg =0.133kPa) ,氧飽和度降至85%,聽診肺部可聞及大量濕啰音。急查心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1~V3ST 段弓背向上抬高0.2 ~0.3mV,心肌酶顯著增高,肌酸激酶(CK) 6730U/L,肌酸激酶同工酶(CK -MB)325U/L,乳酸脫氫酶(LDH) 2840U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 1630U/L,三硝酸鉀苯(TNT) 1.5ng/L。診斷“急性下壁、前間壁心肌梗死”。再次轉(zhuǎn)入ICU,經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣,給予低分子肝素抗凝、硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、多巴胺升血壓等治療,患者相繼出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭、心率緩慢,病情無明顯改善,并進(jìn)入昏迷狀態(tài),4d 后自動(dòng)出院,回家后死亡。
病例2: 男,77 歲,因上腹部劇痛、發(fā)熱1d 于2001 -02-26 收入我院普外科。既往有高血壓、冠心病、消化性潰瘍病史。入院時(shí)查體: 體溫38.5℃,心率110 次/ min,血壓180/110mmHg。心電圖大致正常,腹穿抽出黃色渾濁液體,診斷考慮“急性彌漫性腹膜炎、潰瘍穿孔?”。急診在全麻下行剖腹探查術(shù),術(shù)中見十二指腸潰瘍前壁穿孔,腹腔內(nèi)膿液約1500ml,行潰瘍修補(bǔ)術(shù)并反復(fù)沖洗約12000ml,術(shù)中出血不多,最低血壓120/80mmHg,術(shù)后送ICU 監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)入后血壓偏高,200/110mmHg,中心靜脈壓9cmH2O,體溫35.6℃,心電監(jiān)護(hù)見偶發(fā)室性期前收縮,當(dāng)時(shí)查心電圖未見明顯異常。給予硝普鈉微量泵持續(xù)靜脈滴注控制血壓,血壓控制在150 ~160/85 ~95mmHg。3h 后復(fù)查心電圖提示V1~V5弓背向上抬高0.1~0.3mV,心肌酶明顯增高,CK 1210U/L,LDH 986U/L,AST 675U/L,TNT 1.6ng/L。診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”,給予低分子肝素抗凝、硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。之后患者相繼出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、急性腎衰竭,行床邊連續(xù)血液凈化(CRRT) 治療。8d 后因病情無改善自動(dòng)出院,回家后死亡。
病例3: 男,68 歲,因發(fā)現(xiàn)右舌部腫物4 個(gè)月于2006 -06-29 收入我院口腔科。入院前3 個(gè)月因“右舌癌”做過化療。既往無特殊病史。術(shù)前查心電圖、心臟彩超正常。入院1 周后在全麻下行右舌癌舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加左前臂皮瓣游離修復(fù)加左大腿取皮植皮術(shù)。術(shù)中出血較多,達(dá)2500ml,血壓一度降至80/50mmHg,持續(xù)約15min,經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血后血壓升至正常。手術(shù)進(jìn)行6h 后突然發(fā)生心室纖顫,血壓測不出,經(jīng)除顫1 次恢復(fù)自主心率,緊接著又發(fā)生心室纖顫1 次,除顫1 次后轉(zhuǎn)為竇性心率,給予胺典酮、多巴胺持續(xù)靜脈滴注維持心率、血壓。復(fù)蘇后查心電圖提示胸導(dǎo)聯(lián)ST 段普遍抬高。手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行,3h 后手術(shù)結(jié)束患者送ICU 監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)入后查心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF 見病理性Q 波,V1~V5ST 段抬高0.15 ~0.2mV,心肌酶明顯增高,CK 1890U/L,LDH 1268U/L,AST 889U/L,TNT 1.2ng/L,診斷“急性下壁心肌梗死”,給予低分子肝素、氯吡格雷、硝酸甘油治療。24h 后胸導(dǎo)聯(lián)ST 段恢復(fù)至基線水平,48h 后Ⅱ、Ⅲ、AVF 病理性Q 波消失,患者脫呼吸機(jī)、拔除經(jīng)口氣管插管。第4 天轉(zhuǎn)回口腔科。
病例4: 男,78 歲,因“跌到致左髖部疼痛、活動(dòng)受限6h”于2009 -07 -11 收住我院骨病外科?;颊呒韧懈哐獕翰∈?0 余年,有冠心病、心絞痛病史8 年。2008 年12 月行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA) ,植入支架兩枚,術(shù)后長期服用氯吡格雷等藥物。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于8 月4 日在全麻下行左人工股骨頭置換術(shù),術(shù)前1d 停用抗凝藥物。手術(shù)順利,術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室清醒,拔除經(jīng)口氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU 監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)入時(shí)血壓偏高,達(dá)170/90mmHg,給予硝酸甘油持續(xù)泵入降壓,控制血壓在140 ~150/76 ~85mmHg。當(dāng)天查心電圖兩次正常,心肌酶、TNT 定量正常。8 月5 日凌晨6: 00 心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)偶發(fā)室性期前收縮,患者訴胸悶,調(diào)整硝酸甘油劑量。8:00 患者訴胸痛,查心電圖示Ⅰ、AVL 出現(xiàn)病理性Q 波,V2~V5ST 段 抬 高≥0.2mV,TNT1.2 ng/ml,CK - MB 320U/L,LDH 645U/L。考慮“急性高側(cè)壁、前壁心肌梗死”,給予低分子肝素鈉、氯吡格雷、阿司匹林等藥物治療?;颊叻磸?fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,間斷給予嗎啡鎮(zhèn)痛; 出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮,給予胺碘酮持續(xù)泵入治療。8 月6 日查TNT 1.9ng/ml,患者血壓逐漸降低,出現(xiàn)心源性休克,加用升壓藥; 發(fā)生室性逸搏1次,心率慢至38 次/min,停用胺碘酮后心率恢復(fù)。8 月7 日上午患者出現(xiàn)氧飽和度下降,意識(shí)模糊,給予經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣; 再次發(fā)生室性逸搏,給予腎上腺素靜脈注射后恢復(fù)自主心率。之后家屬放棄搶救,自動(dòng)出院,回家后死亡。
病例5: 男,73 歲,因“反復(fù)上腹隱痛30 年,上腹飽脹、嘔吐9d”于2012 -04 -24 收住我院胃腸外科。門診胃鏡檢查提示: 幽門管癌。病理活檢提示: 幽門腺癌。既往有“高血壓”病史5 年,規(guī)則服用降壓藥,血壓控制在正常范圍。時(shí)有發(fā)生“心悸”,未作診治。入院查體無明顯陽性體征,入院后查心電圖示: 竇性心動(dòng)過速。心臟彩超示: 左房室瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流,左室收縮功能正常,射血分?jǐn)?shù)(EF) 70%。肺功能檢查示: 肺通氣功能正常。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后于5月2 日在全麻下行胃癌根治術(shù)。術(shù)后一直存在腹痛、嘔吐,考慮吻合口不完全梗阻,間斷予鎮(zhèn)痛治療,給予靜脈營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第11 天突發(fā)胸悶、心前區(qū)疼痛、出冷汗、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰,不能平臥。急查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.1mV,擬“急性冠脈綜合征、急性左心衰”轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)入時(shí)患者煩躁,半坐臥位,四肢冰涼,心率130 次/min (頻發(fā)室性期前收縮),血壓95/56mmHg,呼吸32次/min,血氧飽和度85% (面罩吸氧10L/min),給予無創(chuàng)機(jī)械通氣患者不能配合,改經(jīng)口氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。轉(zhuǎn)入2h 后查心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R 導(dǎo)聯(lián)呈QS 型,ST 段 抬 高 0.2 ~0.3mV,TNT 1.47ng/ml,CK 693U/L,CK-MB 120U/L,B 型腦鈉肽(BNP)11430ng/L。診斷“急性下壁、右室心肌梗死、急性左心衰、心源性休克”,給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸甘油等綜合治療。TNT 最高達(dá)7.49ng/ml。經(jīng)過22d 的積極治療,患者病情明顯改善,心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí),撤離呼吸機(jī),拔除氣管套管,轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科繼續(xù)治療。
5 例患者年齡均超過65 歲,3 例患者術(shù)前合并高血壓、冠心病,2 例患者無高血壓、冠心病病史,但術(shù)后均發(fā)生急性心肌梗死。原因考慮術(shù)中、術(shù)后各種因素刺激增加心肌耗氧[1],加重心肌缺血,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性心梗。 (1)術(shù)中失血多、低血壓引起冠狀動(dòng)脈灌注壓下降導(dǎo)致心肌缺血,如例3;(2)術(shù)后蘇醒期疼痛、吸痰、躁動(dòng)等刺激因素使心率加快、血壓增高,增加心肌耗氧,加重心肌缺血,如例4;(3)術(shù)后低溫:例2 患者為開腹手術(shù),手術(shù)時(shí)間較長,大量液體反復(fù)沖洗,使體內(nèi)熱量丟失較大,加上麻醉藥損害機(jī)體對(duì)體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)造成術(shù)后低溫。低溫可抑制竇房結(jié)功能[2],使心內(nèi)傳導(dǎo)減慢,心搏出量降低,造成心肌缺血; (4)術(shù)后低氧血癥導(dǎo)致心肌缺血缺氧造成急性心肌梗死,如例1 ;(5)術(shù)后較長時(shí)間攝入不足、血容量不足、血壓偏低、血液黏稠、冠狀動(dòng)脈灌注不足因素造成的急性心肌梗死,如例5。
值得注意的是有3 例患者術(shù)前查心電圖、心臟彩超均正常,術(shù)后也發(fā)生了急性心肌梗死,提醒我們對(duì)老年術(shù)后患者要加強(qiáng)心臟方面監(jiān)護(hù),并盡量避免上述不良刺激因素。
1 管向東. 心臟病病人非心臟手術(shù)的心功能監(jiān)測與評(píng)估[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2000,20 (4):241 -242.
2 Lichtenstein SV,Ashe KA,Dalati H,et al. Warm heart surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101:269 -274.