頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的應(yīng)用

鄧斌

頸動(dòng)脈支架置入術(shù) (carotid stenting，CAS)是一項(xiàng)最近幾年開展的微創(chuàng)手術(shù)方法，隨著神經(jīng)血管介入技術(shù)的發(fā)展，目前已被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段，創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥少等，具有很多傳統(tǒng)治療方法頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (carotid endarterectomy，CEA)無法比擬的優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來CAS的應(yīng)用綜述如下。

1 CAS的療效分析

CAS目前已被廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療中，對于此疾病相關(guān)癥狀的改善療效尤為明顯。

1.1 卒中后抑郁 (poststroke depression，PSD)PSD常見于腦血管疾病后，對患者的病情康復(fù)的影響無法估量?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄對于抑郁及其他神經(jīng)心理障礙性疾病的病理生理過程具有促進(jìn)作用。黃河清等［1］通過對52例癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者實(shí)施CAS發(fā)現(xiàn)，CAS對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的抑郁癥狀有明顯的改善作用，且其療效優(yōu)于經(jīng)典抗抑郁藥物如氟西汀等。

1.2 頸動(dòng)脈狹窄后認(rèn)知障礙 目前研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄可能是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)作為治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于認(rèn)知功能的改善已被公認(rèn)。研究發(fā)現(xiàn)CAS與CEA對頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能具有近似的改善程度［3］。

1.3 腦卒中 頸動(dòng)脈狹窄與卒中有著密切的聯(lián)系，是缺血性卒中發(fā)作的主要原因之一。有資料顯示，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70% ～90%的患者2年之內(nèi)卒中發(fā)生率高達(dá)26%［4］。對于CAS治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位狹窄所導(dǎo)致的缺血性卒中的最佳適應(yīng)證為頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%的潰瘍性斑塊;用正規(guī)的藥物治療無法控制的反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)癥狀［5］。但是CAS對于狹窄支配的功能區(qū)域已存在大面積的低密度病灶［6］，或者近期已經(jīng)發(fā)生腦梗死并且導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀、肝素、阿司匹林及其他抗血小板聚集類藥物禁忌、高血壓控制不良的患者［7］，植入后有引發(fā)腦出血的可能性，應(yīng)避免使用。關(guān)敏等［8］利用Meta分析法評價(jià)CEA與CAS對頸動(dòng)脈狹窄治療1年內(nèi)死亡和卒中、死亡、卒中、重度再狹窄及閉塞事件發(fā)生情況，結(jié)果是這兩種治療方式術(shù)后1年死亡、卒中事件的發(fā)生率無明顯差異，但是CAS后1年重度再狹窄發(fā)生率為CEA的1.99倍。

2 CAS療效的影響因素

顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄通常為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積累而成，王凱華等［9］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前斑塊的性質(zhì)與支架術(shù)后尤其是中間段的自我膨脹程度密切相關(guān)，術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄為軟斑塊的支架術(shù)后自我膨脹程度最大，療效最好;建議那些術(shù)前因?yàn)閲?yán)重鈣化導(dǎo)致的狹窄還是以選擇外科手術(shù)為佳。頸動(dòng)脈支架大小對于術(shù)后療效的影響目前尚無大規(guī)模的臨床研究，但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)選擇頸動(dòng)脈直徑相對大的支架植入后，更有利于支架的持續(xù)膨脹，只是最佳的支架－動(dòng)脈比例至今還尚未清楚。雖然CAS的適應(yīng)證較CEA更加廣泛，對于后者無法突破的禁忌，如高位頸動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、一側(cè)狹窄對側(cè)閉塞等病變都可以選用CAS來解決。但是CAS并不是對所有的頸動(dòng)脈狹窄有效，迄今缺少充分證據(jù)表明，CAS對顱外頸動(dòng)脈硬化狹窄患者更有利［10］。

3 CAS的不良反應(yīng)

作為一種新術(shù)式，操作技巧和輔助的手術(shù)器械方面都會(huì)有不同程度的不完善的地方，并發(fā)癥不可避免。CAS較為常見的并發(fā)癥包括腦梗死、皮下血腫、支架內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈閉塞、高灌注綜合征、血流動(dòng)力學(xué)異常、支架變形等。

3.1 皮下血腫 皮下血腫是頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多于鞘管拔出后發(fā)生。原因有多種，包括術(shù)者的原因如解剖位置不明確重復(fù)穿刺、術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng);患者的因素如圍術(shù)期未能有效的制動(dòng)、患側(cè)過早活動(dòng)等。建議在不斷提高穿刺技術(shù)的基礎(chǔ)上，可以將股動(dòng)脈壓迫在股骨上而不是皮膚穿刺點(diǎn)周圍;叮囑患者嚴(yán)格臥床24h，可以有效避免穿刺點(diǎn)的出血、血腫的發(fā)生［11］。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)異常 CAS引發(fā)的頸動(dòng)脈竇反射引起的血流動(dòng)力學(xué)損害亦是常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為一過性或者持續(xù)性的低血壓和心率減慢，尤其是后者可能會(huì)增加術(shù)后心腦血管事件的發(fā)生率［12］，甚至?xí)＜吧Ｈ~強(qiáng)等［13］通過對CAS患者發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)損害的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)重度狹窄、球囊后擴(kuò)張是血流動(dòng)力學(xué)損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (F=16.31、19.05，P均＜0.05)。另有研究發(fā)現(xiàn)，狹窄與分叉部的距離＜10cm、偏心性狹窄和伴有鈣化斑這些都是術(shù)后低血壓的易發(fā)因素［14］，分析可能是狹窄部位與球部距離越近，則圍術(shù)期對球部的刺激就越明顯，因而血壓及心率的變化也就會(huì)越大。喬立等［15］認(rèn)為對于高?；颊咄晟菩g(shù)前準(zhǔn)備，對阿托品不敏感的患者術(shù)前安放心臟臨時(shí)起搏器，盡量減少球囊擴(kuò)張的次數(shù)和擴(kuò)張的時(shí)間等措施都可以減少血流動(dòng)力學(xué)的變化。

3.3 高灌注綜合征 (hyperperfusion syndrome，HPS)HPS是頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，此概念是由Sunds等在上世紀(jì)70年代時(shí)首次提出，常出現(xiàn)于術(shù)后數(shù)小時(shí)至3周內(nèi)［16］，通常表現(xiàn)為頭痛、抽搐、精神癥狀和局灶性神經(jīng)功能缺損等相關(guān)癥狀［17］，甚至顱內(nèi)出血等，同時(shí)伴有明顯的血壓升高。影像學(xué)檢查TCD可見同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度異常升高，發(fā)生率在1.1%～6.8%。目前對于其危險(xiǎn)因素尚不完全清楚，但是新近或者既往卒中史、腦內(nèi)盜血、術(shù)前狹窄＞90%、側(cè)支循環(huán)不佳、多年高血壓病史等因素已獲得較多學(xué)者的贊同。對于其預(yù)防［18］，建議對高危人群手術(shù)前后密切監(jiān)測TCD或者灌注CT的變化情況，嚴(yán)格控制血壓。

3.4 急性血栓形成和術(shù)后再狹窄 此類并發(fā)癥是衡量CAS手術(shù)成功率的主要指標(biāo)之一。對于此類并發(fā)癥的預(yù)防，首先是CAS術(shù)前口服抗血小板聚集藥物至術(shù)后4～6周，終身服用阿司匹林，如若阿司匹林過敏可用氯吡格雷代替［19］;其次植入導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)需要應(yīng)用超硬交換導(dǎo)絲并使其遠(yuǎn)端固定于頸外動(dòng)脈中［20］;針對狹窄出的口徑選用適宜型號的低壓球囊，而不必要力求形態(tài)學(xué)上的完美。

CAS為頸動(dòng)脈狹窄及其相關(guān)癥狀提供了一條更為安全有效的道路，被越來越多的患者所接受。但是作為一個(gè)新發(fā)展起來的技術(shù)，還缺乏可供參考的操作規(guī)范，存在很多潛在的風(fēng)險(xiǎn)，也給手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效的評價(jià)帶來弊端。相信隨著CAS手術(shù)技術(shù)的日趨成熟和輔助器械的不斷改進(jìn)，此術(shù)式會(huì)有更加寬泛的應(yīng)用空間。

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