肝豆?fàn)詈俗冃缘恼`診分析

蘇萍

肝豆?fàn)詈俗冃?亦稱Wilson 病)是以銅離子代謝障礙為特征的神經(jīng)遺傳性疾病，臨床相對少見，且臨床表現(xiàn)多樣，無明顯特異性，故容易誤診。本文回顧性分析2005—2011 年在我院確診的26 例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?，旨在提高對該病的臨床認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26 例患者均為本院住院患者，其中男15 例，女11 例;年齡5 ～32 歲，平均22.5 歲。從起病至確診的時(shí)間1 個(gè)月～11 年，平均22.5 個(gè)月。1 例有陽性家族史。

1.2 臨床表現(xiàn) 肝損害表現(xiàn)11 例，主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振、腹脹、黃疸;肝硬化表現(xiàn)2 例，表現(xiàn)為肝大、脾大、腹腔積液。腎炎表現(xiàn)6 例，主要表現(xiàn)為雙下肢水腫、蛋白尿及肉眼血尿。神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)7 例，主要表現(xiàn)為軀體痙攣扭轉(zhuǎn)、四肢抖動(dòng)、流涎、吞咽困難、飲水嗆咳、步態(tài)不穩(wěn)、行為怪異、發(fā)呆少語、興奮易怒、表情淡漠、成績下降、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等。K－F 環(huán)陽性19 例，陰性7 例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) ＞40U/L 者11例;血清銅藍(lán)蛋白＜150mg/L 者26 例，其中21 例患者＜80mg/L;6 例患者尿常規(guī)檢查血尿，尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查顯示腎小球性血尿，且有蛋白尿，尿蛋白定性(+) ～ (+ ++)，24h 尿蛋白定量升高，其中腎小管功能受損3 例，血尿素氮升高、24h 肌酐清除率降低1 例。

1.4 影像學(xué)檢查 26 例患者中11 例腹部超聲檢查和腹部CT增強(qiáng)掃描顯示異常，其中肝回聲密集欠均質(zhì)/回聲增粗8 例，肝硬化2 例，脾大5 例，腹腔積液2 例;顱腦MRI 檢查7 例，顯示為基底核區(qū)、殼核、丘腦、腦橋、尾狀核、大腦腳、豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)，腦萎縮2 例，上述7 例患者行顱腦CT 檢查7 例未見明顯異常，2 例提示腦萎縮。

2 結(jié)果

26 例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?，誤診為肝炎11 例，肝硬化2例，腎炎6 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(精神障礙原因待查3 例，腦萎縮、舞蹈癥各2 例)7 例。

3 討論

肝豆?fàn)詈俗冃允且糟~離子代謝障礙為特征的神經(jīng)遺傳性疾病，遺傳方式為常染色體隱性遺傳。其發(fā)病機(jī)制是由于Wilson基因(13q4.1)突變致該基因編碼的蛋白質(zhì)(ATP7B 蛋白或ATP7B 酶)發(fā)生改變，引起血漿銅藍(lán)蛋白合成減少和膽管排銅障礙，使銅離子在肝、腦(尤其是基底核)、腎、角膜等組織中沉積;臨床表現(xiàn)為肝硬化、錐體外系癥狀、腎功能損害、角膜K－F 環(huán)等。肝豆?fàn)詈俗冃灾饕谇嗌倌昶鸩?，亞洲國?中國、韓國、日本、印度等)發(fā)病率明顯高于歐美等西方國家，由于其臨床表現(xiàn)多樣，肝豆?fàn)詈俗冃缘恼`診現(xiàn)象十分普遍。

本組患者在初次接診時(shí)全部誤診，從起病至確診的時(shí)間平均22.5 個(gè)月，結(jié)合病例資料和文獻(xiàn)，可能的誤診原因如下:(1)該病發(fā)病率低，病例相對少見，其臨床表現(xiàn)多樣，基層醫(yī)院接診醫(yī)生對本病認(rèn)識(shí)不足，主觀上容易誤診。Scheinberg等［1］報(bào)道，該病早期多表現(xiàn)為肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害(約各占40%)，其余為精神性、溶血性、腎性等改變。因早期臨床表現(xiàn)可涉及各個(gè)系統(tǒng)，無明顯特異性，故早期診斷相對困難，容易誤診，其首診誤診率高達(dá)34.88% ～73.50%［2－3］。同時(shí)客觀上也因基層醫(yī)院缺乏必要的檢查設(shè)備(如檢查銅藍(lán)蛋白的相關(guān)特種生化設(shè)備)，未開展銅藍(lán)蛋白的檢測。(2)該病臨床表現(xiàn)相對缺乏特異性。該病因銅離子代謝障礙，沉積在肝、腦(尤其是基底核)、腎、角膜等組織中，故臨床表現(xiàn)可有肝炎、肝硬化、腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等類似表現(xiàn)，單憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別。本組疾病誤診為肝炎11 例，肝硬化2 例，腎炎6 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(精神障礙原因待查3 例，腦萎縮、舞蹈癥各2例)7 例。(3)血漿銅藍(lán)蛋白水平顯著降低、角膜K －F 環(huán)陽性、基因檢測異常等3 項(xiàng)指標(biāo)被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)。血漿銅藍(lán)蛋白水平明顯降低是診斷肝豆?fàn)詈俗冃缘慕饦?biāo)準(zhǔn)之一，但有10%～20%的肝豆?fàn)詈俗冃噪s合子者(病理基因攜帶者)血漿銅藍(lán)蛋白水平也可輕度或偶爾中度降低，本組患者有3 例銅藍(lán)蛋白僅輕度降低，后經(jīng)反復(fù)多次檢查才確診。所以，需要對可疑病例要及時(shí)監(jiān)測血清銅藍(lán)蛋白含量的變化。角膜K －F 環(huán)是肝豆?fàn)詈俗冃暂^為特異的臨床表現(xiàn)，但它不是該病早期的典型表現(xiàn)，有相當(dāng)部分患者早期無角膜K －F 環(huán)，同時(shí)角膜K －F 環(huán)還可見于原發(fā)性膽汁性肝硬化、兒童進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積、急慢性重癥肝炎、多發(fā)性骨髓瘤、日本血吸蟲感染，以及接受銅制劑治療的患者，故角膜K－F 環(huán)不是診斷的必備條件。肝豆?fàn)詈俗冃詾閱位蜻z傳性疾病，檢測突變基因是明確診斷最為有效的方法，但肝豆?fàn)詈俗冃缘幕蛲蛔冾愋头彪s，且多為復(fù)合型突變，各種基因檢測方法的陽性檢出率至今未超過40%［4］，而且由于基因檢測技術(shù)的要求較高，目前只能在少數(shù)實(shí)驗(yàn)室開展，基層醫(yī)院無條件開展，尚未成為臨床常規(guī)檢查方法。

綜上所述，肝豆?fàn)詈俗冃耘R床極易誤診，對于不明原因的肝病、神經(jīng)精神疾病、腎病等患者要充分警惕本病的可能，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血漿銅藍(lán)蛋白的變化，眼科眼裂隙燈查K －F 環(huán)，并注意家族史調(diào)查，有條件者盡快行相關(guān)基因檢測。

1 Scheinberg IH，Sternlieb I． Wilson'S disease ［M］ //Major problems in internal medicine． Philadelphia:WB Saunders，1984:23．

2 石鑄，陳曦，梁秀齡. 以肝損害為首發(fā)癥狀的兒童Wilson 病的早期診斷［J］. 廣東醫(yī)學(xué)，2005，26 (10):1363 －1364．

3 胡紀(jì)源，呂達(dá)平，王共強(qiáng)，等. 肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床誤診研究［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81 (11):642 －644．

4 梁秀齡. 肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷與治療中需注意的問題［J］. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7 (1)，4 －8．