癌性疼痛的綜合治療

趙 彪 侯 煒 杜欣穎 王 蘇

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

疼痛是癌癥患者常見癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前，臨床上主要采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推廣的“三階梯”藥物止痛法控制癌痛，雖然療效比較確切，但長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑有較大的毒副作用。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用其獨(dú)特的理論體系，在治療癌性疼痛方面取得了一些不錯(cuò)的成果。心理療法的重要性也正在被人們所認(rèn)識(shí)。藥物是治療癌癥疼痛的主要手段，但要達(dá)成疼痛的良好控制需要三大類措施:物理模式、認(rèn)知模式、介入模式［1］緊密結(jié)合，也就是應(yīng)綜合治療。

1 西醫(yī)治療

1.1 “三階梯”藥物止痛 “三階梯”止痛法是當(dāng)前臨床上首選的控制癌痛的方法，可跟據(jù)患者的疼痛程度適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。余華琴［2］等用芬太尼透皮貼劑治療60例晚期腫瘤的癌痛患者，經(jīng)治療，患者疼痛緩解程度明顯得以改善;KPS評(píng)分顯效32例(53.00%)，有效25例(42.00%)，無(wú)效3例(5.00%);不良反應(yīng)發(fā)生率為36.67%，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 有創(chuàng)治療 隨著腫瘤本身的發(fā)展，現(xiàn)有的藥物止痛療法對(duì)10%～20%的晚期癌癥患者無(wú)效，特別是有神經(jīng)痛和骨轉(zhuǎn)移痛的患者［3］。治療癌性疼痛時(shí)，在常規(guī)非阿片類、弱阿片類和強(qiáng)阿片類藥物治療的基礎(chǔ)上，可以選擇神經(jīng)阻滯治療［4］。楊遠(yuǎn)平［5］等將30例用藥物難以控制的癌性疼痛的患者隨機(jī)分成2組，一組行硬膜下間隙神經(jīng)阻滯治療;一組用常規(guī)的神經(jīng)阻滯治療。2組總有效率分別為72.5%和49.8%。有學(xué)者［6］采用腦垂體破壞術(shù)，通過(guò)將乙醇注入腦垂體從而激活垂體的疼痛抑制系統(tǒng)，通過(guò)阻斷脊髓丘腦束及大腦中的一些核團(tuán)來(lái)治療某些頑固性癌痛。曲向林［7］等選取21例腫瘤疼痛患者行周圍神經(jīng)毀損術(shù)，所有患者癌痛癥狀均緩解或消失，且未見并發(fā)癥。唐海［8］等對(duì)17例骨轉(zhuǎn)移患者給予骨水泥成形術(shù)，治療前的疼痛評(píng)分分別為(5.0～9.5)分、治療后為(3.1～6.8)分(P＜0.01)，可有效緩解疼痛。權(quán)寬宏［9］等對(duì)61例癌痛患者電化學(xué)治療，疼痛完全緩解(CR)56例(91.8%)，部分緩解(PR)5例(8.2%);全組病例治療后疼痛緩解，睡眠改善，生活質(zhì)量提高，有的還能正常從事工作。

1.3 放射治療 放療作為惡性腫瘤的重要治療手段之一，能夠有效控制癌痛、改善生活質(zhì)量。其對(duì)癌痛的控制體現(xiàn)在:一是對(duì)腫瘤以根治為目的的治療，能使疼痛得到緩解;二是以控制疼痛為目的的姑息治療，旨在緩解疼痛［10］。鐘敏鈺［11］等對(duì)50例患者的91處惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛部位進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組行放療+熱療，對(duì)照組行單純放療，用NRS(數(shù)字評(píng)分法)評(píng)估患者疼痛程度，結(jié)果表明，對(duì)于全組及重度疼痛患者，放療加熱療的療效明顯好于單純放療。鄧江華［12］等用直線加速器6MV X線行局部照射，采用大劑量分割照射，放療劑量:DT=30Gy/10次每2周。結(jié)果:完全緩解20例，占31.3%;部分緩解37例，占57.8%;輕微緩解5例，占7.8%;無(wú)效2例，占3.1%;總有效率占89.1%。

1.4 細(xì)胞和基因水平研究 細(xì)胞鎮(zhèn)痛治療，是指將體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞或細(xì)胞株植入體內(nèi)，通過(guò)分泌抗痛蛋白、調(diào)控因子、酶或信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子等，持續(xù)分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而緩解疼痛或提高痛閾［13］。基因治療是通過(guò)改變體內(nèi)基因表達(dá)，上調(diào)抗痛基因表達(dá)和下調(diào)疼痛基因表達(dá)，特異干預(yù)疼痛生物行為，從而達(dá)到治療的目的。但如何將其廣泛運(yùn)用到臨床，仍需進(jìn)一步研究［14］。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 周岱翰［15］就將癌痛分為氣血虧損、氣滯血瘀兩型。氣血虧損者，用補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)止痛之法，選用當(dāng)歸四逆湯加減;氣滯血瘀型則活血祛瘀、通絡(luò)止痛，用膈下逐瘀湯合失笑散加減。程海波［16］等認(rèn)為癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞是癌痛的基本病機(jī)，癌毒內(nèi)郁是病機(jī)之關(guān)鍵。李佩文［17］認(rèn)為實(shí)證居多，將癌痛分為瘀痛、結(jié)痛、氣痛、飲痛四種。治瘀痛采用活血止痛法，用桃紅四物湯等加減變化;結(jié)痛者軟堅(jiān)散結(jié)、通下止痛，常用鱉甲煎丸化裁;氣痛者理氣止痛，柴胡疏肝散加減;飲痛瀉肺化痰止痛，用葶藶大棗瀉肺湯加減。郭志雄則提出“大霸微補(bǔ)，活血調(diào)氣”治療癌痛的觀點(diǎn)?！按蟆笔侵复髣┝坑盟幰钥刂颇[瘤;“霸”即“霸藥”，使用力量峻猛或有毒性的藥物;“微補(bǔ)”是指適當(dāng)?shù)挠梅稣幰栽鰪?qiáng)人體正氣;“活血調(diào)氣”即活血祛瘀，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)人體正常機(jī)能［18］。劉延慶［19］則認(rèn)為辨證與辨病相結(jié)合是中醫(yī)藥治療癌性疼痛的有效模式，而且中藥治療癌痛副作用小，無(wú)成癮性，有些中藥還具有縮瘤抗癌等優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)藥治療癌痛效果值得肯定，但止痛起效時(shí)間略遜于西藥，故對(duì)輕、中度癌痛療效較好，對(duì)重度癌痛療效欠佳［20］。

歐傳活［21］等用復(fù)方苦參注射液治療癌性疼痛患者68例，結(jié)果:治療組 CR 20例，PR 39例，顯效率86.8%;對(duì)照組 CR、PR分別為 11、28例，顯效率57.4%。還有學(xué)者認(rèn)為華蟾素可以使患者的疼痛明顯緩解，盛軍章［22］等以華蟾素治療90例患者，疼痛緩解率(明顯緩解以上)達(dá)81%。

2.2 中醫(yī)外治法 中藥外用止痛一直是中醫(yī)治療癌痛的特色，有其獨(dú)特的療效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，癌痛中藥外治最常用的前六味藥是冰片、乳香、沒(méi)藥、延胡索、川烏、麝香，皆具有開竅、活血行氣止痛之功;從現(xiàn)代藥理學(xué)角度看，其多具有止痛、抗炎、抗腫瘤作用;性味多辛、苦，溫，辛能行氣血，苦能降氣，性溫能通行;所用藥物有疏理氣機(jī)、運(yùn)行氣血之功［23］。有研究表明，中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯止痛法治療癌痛是最有效的方法。輕度疼痛的患者以中醫(yī)藥治療為主，輔以非甾體類藥物;中度疼痛的患者以中西藥物并重;重度疼痛的患者以嗎啡類藥物為主，輔以中醫(yī)藥增加療效和預(yù)防不良反應(yīng)［24］。而周之毅［25］等人則采用中醫(yī)綜合三階梯法:輕度者給予蟾烏巴布膏;中度者給予癌痛靈栓劑;重度者給予蟾烏巴布膏+癌痛靈栓，同時(shí)配合電針。結(jié)果表明:中醫(yī)綜合三階梯法有效止痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);針?biāo)幗Y(jié)合能有效控制重度癌痛。孫玉冰［26］等將癌痛寧散與芬太尼透皮貼劑對(duì)照，癌痛寧散組總有效率為100%，對(duì)照組為80%。李宗江［27］等用抗癌止痛散合膏治療癌性疼痛300例，所有患者均內(nèi)服止痛散與外敷止痛膏相結(jié)合。結(jié)果:顯效90例(30%)，有效165例(55%)，無(wú)效45例(15%)，總有效率85%。李海舟［28］自擬癌痛貼外敷疼痛部位，有效率90.3%。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院通過(guò)對(duì)124例癌痛患者用消癥止痛外用方的情況進(jìn)行了研究，認(rèn)為消癥止痛外用方對(duì)癌痛的不同部位有不同的療效，對(duì)胸脅部疼痛的療效最好，其次為背部、四肢部、腹部，對(duì)腰部疼痛的療效最差。還發(fā)現(xiàn)對(duì)不同程度癌痛療效亦不同，對(duì)中度疼痛的療效(93.94%)高于重度疼痛的療效(74.19%)［29］。中藥外用的制劑一般都較簡(jiǎn)單，而賈英杰［30］等研制了中藥復(fù)方外用制劑化堅(jiān)拔毒膜，以活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、解毒止痛為法則，止痛與抗癌并舉;而且引進(jìn)現(xiàn)代新技術(shù)、新方法，篩選出療效確切、毒副作用小的藥理成分，制成方便臨床使用、藥物釋放吸收性能好的劑型。

盡管中藥外治癌性疼痛在臨床上廣泛應(yīng)用，但還存在一些問(wèn)題?？偟恼f(shuō)來(lái)，臨床研究設(shè)計(jì)欠科學(xué)，多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)不多，樣本量及對(duì)照組選擇欠合理，癌性疼痛療效判定的標(biāo)準(zhǔn)尚不規(guī)范，研究結(jié)果可信度差［31］。

2.3 針灸止痛 針灸止痛的歷史悠久，在癌痛的治療中，針灸也有很好的效果。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，針灸治療癌痛最常用穴是阿是穴、足三里、中脘，次常用穴是內(nèi)關(guān)、期門、腎俞［32］。有研究顯示［33］單純針刺平均可達(dá)到80%左右的鎮(zhèn)痛有效率。在慢性疼痛的實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)電針刺激能產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛并具有累加效應(yīng)，而不出現(xiàn)所謂的“電針耐受”現(xiàn)象［34］。有學(xué)者［35］采用穴位埋線配合以痛為腧針刺法對(duì)癌性疼痛患者進(jìn)行干預(yù)，取中脘、下脘、氣海、關(guān)元等為埋線穴位，配合以痛為腧的局部取穴。結(jié)果，采用穴位埋線配合以痛為腧的局部取穴針刺法對(duì)癌性疼痛有明顯的止痛作用，且優(yōu)于三階梯的藥物止痛效果。另有學(xué)者指出，單純應(yīng)用針刺對(duì)于晚期癌痛有鎮(zhèn)痛不全的不足，且須強(qiáng)刺激，即時(shí)鎮(zhèn)痛效果好，但長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)痛效果不佳;中藥治療癌痛則主要有對(duì)重度癌痛療效欠佳、應(yīng)用較不方便的缺點(diǎn);而針?biāo)幗Y(jié)合的療效則明顯好于單純針刺或單純藥物治療［36］。

3 心理療法

在我國(guó)，關(guān)于癌痛心理治療的開展還并不完善。在中西醫(yī)治療的同時(shí)配合良好的心理治療技術(shù)(如催眠治療、音樂(lè)治療等)，可以改善患者的不良情緒、增進(jìn)食欲、減輕疼痛和藥物治療的不良反應(yīng)。通過(guò)引導(dǎo)患者練習(xí)瑜伽、氣功，使意、身、氣相結(jié)合，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、安定心神［37］。隨著機(jī)體和心理的放松，不但能緩解患者焦慮的情緒，還能夠增進(jìn)藥物的止痛作用［38］。在癌痛的治療中，應(yīng)有更多的人文精神關(guān)懷，更多地注重患者生活質(zhì)量的改善合適有效的心理療法，可以幫助患者放松精神，分散注意力，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［39］。有學(xué)者［40］運(yùn)用物理療法(按摩、冷熱療法)可減輕癌痛患者的疼痛、焦慮和痛苦，患者接受按摩治療后疼痛感覺(jué)降低60%，焦慮水平下降24%。

4 結(jié)語(yǔ)

癌痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以，凡是有利消除患者癌痛的一切手段，包括藥物、手術(shù)、神經(jīng)阻滯、針灸、及心理均應(yīng)盡力而為。事實(shí)上患者并不要求消除所有癌痛，而寧愿獲得同情和幫助、心理上安慰和精神上的舒適［41］。在WHO“三階梯”用藥的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)生對(duì)嗎啡類藥物的使用逐漸規(guī)范化，使得許多癌痛得到了有效的控制。中藥不僅可以較好的止痛，而且還能有效的減輕“三階梯”藥物的不良反應(yīng)。中醫(yī)外治法止痛有很好的效果，但還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也很難大規(guī)模應(yīng)用，劑型的制作也需要與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合，臨床急需使用方便、藥物釋放吸收性能好的劑型。針灸的止痛效果是很確定的;癌痛心理治療的重要性也正在被人們所認(rèn)識(shí);細(xì)胞和基因水平的研究雖然已經(jīng)初見端倪，對(duì)癌痛的治療帶來(lái)較大幫助，但要應(yīng)用于臨床還需要一段時(shí)間。

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