淺析醫(yī)院實行單病種付費的管理模式和策略

王 權(quán)

(山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001)

在政府深化醫(yī)療費用體制改革的主導下，越來越多的醫(yī)院在按服務(wù)項目付費的基礎(chǔ)上逐漸推行單病種付費的管理模式，以期有效遏制醫(yī)療費用的過度增長，減輕患者的費用負擔，更好地規(guī)范醫(yī)療行為。單病種付費模式做為控制醫(yī)療費用上升的有效手段［1］，將成為醫(yī)療費用支付方式的發(fā)展趨勢，覆蓋范圍也將不斷擴大。但醫(yī)院實行單病種付費是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)療質(zhì)量控制、費用成本核算、利益分配及內(nèi)部管理規(guī)范等醫(yī)療流程的各個方面。實行單病種付費會給醫(yī)院經(jīng)營帶來一定的困難和風險，對醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等提出更高的要求。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整管理模式和策略，才能應(yīng)對實行單病種付費帶來的各種挑戰(zhàn)。

1 單病種付費的管理模式

單病種是指病癥單一、沒有并發(fā)癥的單純性疾病。單病種付費就是對單病種進行醫(yī)療全過程的費用獨立核算和總量控制［2］，是醫(yī)院對單病種按照病種分類確定支付費用額度的醫(yī)療費用支付方式，一般認為它是一種初級形式的病種支付方式［3］。目前單病種付費主要有兩種付費模式，一種是單病種標準定額付費制度，即對單病種進行測算，經(jīng)過專家論證后確定一個標準費用額度，同一病種疾病的費用額度一律相同;一種是單病種最高限價付費制度，即先通過對單病種的各項費用進行科學核算和論證，最后確定一個單病種費用的最高限價，如患者住院產(chǎn)生醫(yī)療費用低于，按實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用計算，高于最高限價時按其最高限價付費，超過的費用由醫(yī)院全部承擔。以上兩種單病種付費模式對遏制醫(yī)療費用的過快增長有一定的積極性。目前各醫(yī)院大多采用單病種最高限價付費模式。

2 單病種付費的管理策略

單病種付費的實行將促使醫(yī)院在經(jīng)營理念、管理模式及運行機制等多個方面發(fā)生根本性的變化。醫(yī)院應(yīng)該采取積極的策略和措施，轉(zhuǎn)變觀念，科學測算，完善內(nèi)部制度，挖掘內(nèi)部潛力，深化內(nèi)部改革，提升管理能力。

2.1 健全組織，明確職責，完善內(nèi)部管理制度

醫(yī)院實行單病種付費，涉及到醫(yī)療流程的各個環(huán)節(jié)，應(yīng)成立以院長為組長的單病種付費管理領(lǐng)導組，下設(shè)單病種付費管理辦公室，由醫(yī)務(wù)、財務(wù)、護理、院辦、審計等職能部門人員組成，全面協(xié)調(diào)和監(jiān)督單病種付費工作的落實情況，收集單病種付費的相關(guān)數(shù)據(jù)，進行動態(tài)監(jiān)控和綜合分析。同時制定和完善單病種付費醫(yī)院內(nèi)部管理制度，按照要求制定單病種工作計劃和具體實施細則。對各部門尤其是臨床科室，一定要明確其職責和任務(wù)，做到逐級負責，責任到人。成立單病種付費專門的組織領(lǐng)導機構(gòu)是確保單病種付費成功實施的基礎(chǔ)。

2.2 轉(zhuǎn)變觀念，提高管理水平

醫(yī)院實行單病種付費給管理工作帶來了很多問題和困難。首先，醫(yī)院應(yīng)該從實行“按項目付費”的注重“粗放式”發(fā)展道路，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵭小皢尾》N付費”的注重“內(nèi)涵式”發(fā)展的道路。其次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念。醫(yī)務(wù)人員在把疾病的檢查、診斷、治療和診療技術(shù)質(zhì)量作為關(guān)注重點的基礎(chǔ)上，同時關(guān)注單病種患者“人”本身以及醫(yī)療費用成本。另外，實行單病種付費后，醫(yī)院必須加強管理和制度落實，只有提高專業(yè)技術(shù)水平和管理能力，才能更好地實現(xiàn)真正意義上的質(zhì)量和成本控制，把好質(zhì)量和成本關(guān)。

2.3 精心篩選、科學地確定單病種

確定單病種應(yīng)遵循以下幾項原則:第一，發(fā)病原因和機制明確的多發(fā)病、常見病，病癥單一而且沒有并發(fā)癥的單純性疾病。第二，要求具備明確的治愈標準和規(guī)范的診療流程，療效確切、治療處置差異小以及質(zhì)量和成本易于控制和核算等條件［4］。第三，醫(yī)院作為單病種付費的執(zhí)行者，在選擇單病種時，一定要考慮承治科室和科室負責人的專業(yè)技術(shù)力量和管理水平的高低，應(yīng)選擇治療本病種專業(yè)技術(shù)過硬、醫(yī)療服務(wù)好的承治科室以及具有較強的管理能力和協(xié)調(diào)能力的科室負責人。

2.4 科學制定單病種治療的臨床路徑，建立合理的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)

對于單病種的臨床路徑的制定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的《單病種質(zhì)量控制標準》進行深入細致的調(diào)查，結(jié)合實際，組織相關(guān)權(quán)威專家在立足于確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，根據(jù)對應(yīng)的標準，科學地制定單病種臨床路徑。在診療過程中，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，堅決避免過度檢查和過度治療，尤其是避免不必要的大型設(shè)備檢查、體內(nèi)置放材料的使用以及盲目對患者實施監(jiān)護，盡力降低藥占比即藥品收入占業(yè)務(wù)總收入中的比例，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的含金量，建立科學合理的單病種醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)框式。同時，建立單病種配套管理機制，形成一套完善的單病種付費體系，進而推動醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的提高。

2.5 以臨床路徑為基礎(chǔ)測算治療成本，為單病種付費提供理論依據(jù)

單病種確定后，單病種付費管理辦公室組織專家收集該單病種近三年來的有關(guān)數(shù)據(jù)，進行認真梳理研究，其中包括藥品、檢查、治療、手術(shù)等分項費用情況以及次均費用、最低和最高費用等，掌握該病種歷年的費用基本情況，以此為基礎(chǔ)進行市場調(diào)查和核實測算，提出一個標準費用額度，努力降低和減少人為抬高醫(yī)療服務(wù)費用的行為，以單病種的臨床路徑為基礎(chǔ)來測算治療成本，要將單病種費用明細化、標準化。只有制定出科學的臨床路徑以及合理的成本核算，才能夠促進醫(yī)院“單病種付費”可持續(xù)發(fā)展。

2.6 健全有效的考評制度和激勵機制，提高單病種管理意識

實行單病種付費后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞動強度將大大增加。首先，醫(yī)院管理者塑造一個能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員拓展能力和創(chuàng)造力的寬松環(huán)境和機制，建立一套行之有效的考評制度和激勵機制，在醫(yī)院內(nèi)部形成完善的競爭機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。其次，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風的教育和學習，提高職業(yè)道德素質(zhì)，強化醫(yī)務(wù)人員對單病種付費的管理意識，對單病種工作的開展在思想上要真正重視起來。最后，制定醫(yī)務(wù)人員單病種付費的各項專業(yè)技能培訓方案，并對質(zhì)量進行常態(tài)化的監(jiān)控、分析和評價，全面控制質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院效益共同提高。

2.7 建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，加強病案信息化管理

建立一套功能完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)并能有效運用是確保醫(yī)院實現(xiàn)信息化管理和提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)，為醫(yī)院順利實行單病種付費提供堅實的信息技術(shù)支持。一是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)院所屬各部門能及時、準確地獲得患者住院期間的診療和管理信息的所有數(shù)據(jù)，并能進行數(shù)據(jù)后處理，以達到其功能需要。二是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)院在加快信息流動性中獲取效益，使其成為提高醫(yī)院業(yè)務(wù)運營效率和加強內(nèi)部管理的有力手段。三是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高病案信息化管理的質(zhì)量，保證單病種患者出院病歷信息內(nèi)容的全面性、一致性、精確性。

2.8 建立動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督、監(jiān)管機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的的核心要素。向質(zhì)量要效益，沒有醫(yī)療質(zhì)量保證的效益醫(yī)院無異于自掘墳?zāi)?。制定科學的臨床路徑就是為了在單病種付費實施過程中，更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院對單病種的收費情況、醫(yī)療行為等要進行全過程的監(jiān)督和監(jiān)控，杜絕醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中沒有真正按照臨床路徑的要求來操作，在治療過程中存在“缺斤短兩”等醫(yī)療質(zhì)量問題的現(xiàn)象。有效的監(jiān)督能規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低道德?lián)p害的發(fā)生率。因此，建立動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)督機制，對防止醫(yī)院通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來增加利潤進行概念式炒作將是至關(guān)重要的。

總之，按單病種付費作為一種新的醫(yī)療費用支付方式還處在探索、起步階段，還存在許多技術(shù)上的難題亟待解決，需要改進和完善的地方還有許多。但實踐證明按單病種付費對遏制醫(yī)療費用不合理的快速增長是一個行之有效的方法，既有利于緩解群眾“看病貴”和“看病難”的社會問題，也有利于促進醫(yī)療行業(yè)健康有序、可持續(xù)發(fā)展［5］。面對新的挑戰(zhàn)和機會，醫(yī)院作為單病種付費的執(zhí)行者，只有適當調(diào)整管理模式、轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，完善運行機制，深化內(nèi)部改革，優(yōu)化醫(yī)院管理，方能保證單病種付費順利實施、高效率運轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新的醫(yī)改環(huán)境下不斷發(fā)展。

［1］ 林 雪. 積極探索按病種付費方式的改革［J］. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，8(8):45-46.

［2］ 胡 靜，徐勇勇. DRG 及其對世界醫(yī)療費用支付制度的影響［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，1997，(4):193-195.

［3］ 杜樂勛，武廣華，朱玉久，等.醫(yī)院單病種付費概念與內(nèi)容、歷史和現(xiàn)狀及政策建議［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(9):23-25.

［4］ 陸棟定，吳雁鳴，徐德志，等. 臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀［J］. 中國醫(yī)院管理，2003，23(7):17-19.

［5］ 鄧晨坷. 改變醫(yī)療費用支付方式是重要改革途徑［J］. 中國藥業(yè)，2006，15(15):3-4.