TST 聯(lián)合外剝內扎術治療混合痔的臨床觀察

戢敏 杜勇軍 唐太春 康健 陳敏 黃德銓#

（1 河北省石家莊市中醫(yī)院 石家莊050000；2 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川成都610072；3 成都中醫(yī)藥大學七年制中西醫(yī)臨床 四川成都610075）

TST 術是在繼承PPH“懸吊、斷流、減積”的理論基礎上，發(fā)展而來的一種新的治療痔的微創(chuàng)手術方式，自其開展以來，其臨床療效好、疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復快、符合肛門解剖生理等優(yōu)點得到越來越多的研究所證實，但因其選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織，對于部分外痔較重或環(huán)狀混合痔患者，采用TST 術則會有部分外痔不能切除或部分痔體仍有較多殘留。我院肛腸科2011 年7 月～2012年2 月對126 例II～IV 度混合痔患者采用TST 術聯(lián)合外剝內扎術治療，對個別TST 術后提升效果欠佳的痔核進行外痔剝離內痔結扎，經臨床觀察療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 126 例病例均為2011 年7 月～2012 年2 月期間于我院肛腸科住院行TST 術聯(lián)合外剝內扎術的II～IV 度混合痔患者，其中男66 例，女60 例，年齡29～78 歲，平均年齡54.2 歲。

1.2 治療方法

1.2.1 手術器械 使用一次性開環(huán)式痔上黏膜微創(chuàng)吻合器TST33-T80［蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司供應，批準文號：蘇食藥監(jiān)械（準）字2009 第2080032 號（更2009-126）］，包括吻合器、透明肛門鏡（包括單開式、雙開式和三開式）、肛門鏡內導管、帶線器。

1.2.2 術前準備 （1）術前醫(yī)護人員與患者進行充分溝通，解除患者的思想顧慮，消除恐懼心理，使患者了解手術原理及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以放松的心態(tài)接受手術；（2）術前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血全套、生化全套、術前全套、心電圖、胸片、B 超等檢查，排除手術禁忌證；（3）簽署手術及麻醉同意書；（4）持硬麻患者術前禁飲、禁食6 h，腰俞穴麻醉患者術前正常飲食，術晨清潔備皮，以500 mL 肥皂水清潔灌腸。

1.2.3 手術方法 （1）TST 術：麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管及直腸下端。先用手指擴肛，再用內導管配合肛門鏡擴肛。暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的肛門鏡（單開式、雙開式和三開式）。將肛門鏡表面涂上石蠟油后整體置入肛門，可左右適當旋轉肛門鏡以調整其位置，充分顯露痔核，于3、9 點位肛緣皮膚各縫合一針以固定好肛門鏡，拔除內導管。用強生“2-0”帶針線，于齒線上3～4 cm 范圍內進行荷包縫合，對于脫垂較嚴重的痔核，可選擇上述范圍內的偏低位置進針，提升效果較好。若選用的是單開式肛門鏡則不一定需要打結，于吻合器兩側孔道分別引出線的兩端即可；雙開式肛門鏡則最好打結固定后再旋緊吻合器；若痔核在3 個及以上者選擇三開式肛門鏡，在肛門鏡視窗內黏膜下層行分段荷包縫合，一般先縫合3、7 點位后在縫合線上掛一帶線再縫合11 點位。仔細檢查TST 一次性吻合器有無損壞，旋轉吻合器的尾翼，取走塑料隔板，將吻合器頭部順著肛門鏡的軸線置入直腸內，并將頭部伸入縫合線的上端，盡量牽拉荷包線，以使盡可能多的脫垂黏膜進入吻合器的切割槽內，收緊荷包縫線并打結，再將掛線打結，用帶線器通過吻合器側孔道勾出荷包線和帶線的末端，并將其用血管鉗夾住。助手輔助固定肛門鏡，術者將吻合器與肛門鏡盡量持續(xù)維持在同一軸線上，持續(xù)牽拉縫合線及帶線的同時旋緊吻合器的尾翼至保險刻度。順著收緊的力慢慢將吻合器送入肛門鏡內，擊發(fā)吻合器，聽到清脆的“咔嚓”聲后，維持固定吻合器在關閉狀態(tài)30 s，然后反向旋轉吻合器尾翼半圈，緩慢取出吻合器。若為女性患者最好配合陰道指診，確認陰道后壁完整后再擊發(fā)吻合器。檢查切下的黏膜組織的數(shù)目和大小，并送病檢。先剪斷黏膜橋，在肛門鏡內導管的輔助下，適當左右旋轉肛門鏡以充分暴露剪斷的“耳朵型”黏膜橋斷端，依次結扎或8 字縫扎黏膜橋斷端，仔細檢查吻合口，若有出血，可予“3-0”可吸收線“8”字縫扎止血。查無活動性出血后，退出肛門鏡。（2）外剝內扎術：經TST 術后大部分外痔均能回縮進肛管，對個別痔體較大或提升效果不佳者，于外痔部分，做倒“V”字形切口，剝離皮下外靜脈叢至齒線附近，提起已游離的外痔，用中彎血管鉗鉗夾對應內痔基底部，以“2-0”帶針線在血管鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結扎，減去部分殘端，視切口情況決定是否縫扎止血。予凡士林油紗及明膠海綿塞肛，熊珍栓塞入肛門，塔紗壓迫，膠布固定，術畢安返病房。

1.2.4 術后處理 術后平臥2 h，2 h 后進食流質飲食，術后第1 天晚改為普食，并鼓勵患者多飲水，多進食富含纖維素的瓜果、蔬菜及粗糧，適度床旁活動。術后予抗生素預防感染，以及止血、止痛等對癥治療。術后第1 天晚始，予聚乙二醇4000(福松)10 g，每晚睡前沖服；術前便秘者，于正常飲食后，予中藥四君子湯合麻仁丸加減方助排便。術后第2 天始排便，便后予中藥苦參湯加減方熏洗坐浴后以熊珍膏換藥，并觀察肛門情況。積極預防并處理術后并發(fā)癥：（1）尿潴留：先按摩、熱敷小腹，誘導排尿，或予新斯的明0.5 mg 雙側足三里注射，興奮膀胱逼尿肌，以助排尿，如無效，腹脹難忍且膀胱明顯充盈者，可導尿；前列腺增生患者亦可于術前安置保留尿管。（2）疼痛：難以忍受者可予雙氯芬酸鈉腸溶膠囊75 mg 口服，12 h 一次，必要時予鹽酸哌替啶50～100 mg 肌注止痛。術后隨訪3～7 個月。

2 結果

TST 術后聯(lián)合外剝內扎術切除1 個痔核75 例(59.5%)，切除2 個痔核39 例(31.0%)，切除3 個痔核12 例(9.5%)，術后肛緣外觀平整美觀，無肛緣水腫，無皮贅突起，便時肛門無痔核脫出；術后無感染、肛門失禁及肛門狹窄；術后隨訪3～7 個月，無復發(fā)，肛緣外觀保持平整美觀，患者滿意度高。

3 討論

3.1 聯(lián)合手術的原因及依據(jù) 目前較為常用的治療混合痔的手術方式主要有外剝內扎術、PPH 術和TST 術。外剝內扎術[1]治療混合痔療效確切，但因其實質是將解剖上病理性增大、脫垂的痔核予以切除，其手術中將肛墊切除，并切除部分肛管皮膚，術后切口愈合時間長，肛門疼痛、切口水腫、肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥較多。痔上黏膜環(huán)切吻合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH) 由Longo[2]于1998 年根據(jù)“肛墊下移學說”首先將其用于痔瘡的治療，是痔瘡治療史上的一個新的里程碑。其實質是環(huán)狀切除脫垂的直腸黏膜及黏膜下層組織，使肛管黏膜、肛墊向上提升，恢復其正常解剖位置，從而有效緩解痔核脫出的各種癥狀。因其保留了肛墊的完整性，減少了對術后肛門精細控便能力的影響和對感覺神經豐富的肛管和肛周皮膚的損傷，從而減輕了術后疼痛、水腫及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。該術式使用環(huán)形吻合器，具有簡化和加速手術的優(yōu)勢。但經過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其存在術后肛門下腹部墜脹、外痔皮贅回縮不全、吻合口狹窄、肛門失禁、吻合口感染的可能，甚至有并發(fā)直腸陰道瘺及直腸穿孔的報道[3]。開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術 (Tissue selecting therapystapler，TST)是在繼承PPH“懸吊、斷流、減積”的理論基礎上，選擇性切除病變部位痔瘡齒線上的直腸黏膜與黏膜下層組織，既繼承了PPH 術式療效好、術中出血少、術后疼痛輕、患者滿意率高等優(yōu)點，同時因其選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織，保留了痔核間正常的黏膜橋,創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，還避免了術后吻合口狹窄的發(fā)生[4]。但因其選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織，對于外痔較重或環(huán)狀混合痔患者，采用TST 術則會有部分外痔不能切除或部分痔體仍有較多殘留，表現(xiàn)為脫垂、肛門潮濕、瘙癢、異物感等癥狀。因此臨床上，我們對于采用TST術治療混合痔提升效果欠佳的痔核，同時聯(lián)合應用外剝內扎術，在恢復肛墊解剖位置的同時，切除外痔，剝離皮下靜脈叢，結扎提升效果欠佳的痔核，充分發(fā)揮兩種術式的優(yōu)勢，以達到更好的治療效果。

3.2 兩種術式聯(lián)合的優(yōu)點 治療混合痔在采用TST 術的基礎上聯(lián)合外剝內扎術，兩者優(yōu)勢互補，其優(yōu)點主要可從以下幾方面考慮：（1）TST 術恢復肛墊的解剖位置，保留了肛墊的完整性，減少術后對肛門精細排便功能的影響。（2）TST 術因選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織而對于混合痔個別點位的痔核提升效果欠佳，外剝內扎術可以彌補這種情況的發(fā)生，兩者聯(lián)合應用，能完全解除痔的癥狀。（3）兩者配合，既符合肛門的解剖生理，又可避免外剝內扎術術中切除肛管皮膚過多，從而減少術后肛門狹窄的發(fā)生；同時因減少了對外科肛管的損傷，術后疼痛輕，恢復快。（4）兩種手術方式聯(lián)合，術后肛管形態(tài)恢復好，肛門外觀平整美觀，無肛緣水腫，無肛緣皮贅，術后疼痛較輕或不明顯。

綜上所述，TST 術聯(lián)合外剝內扎術治療混合痔是一種安全有效的方法，術后肛門形態(tài)恢復良好，可減少術后并發(fā)癥，提高手術療效，提高患者的滿意度，值得臨床推廣。

[1]Milligan ETC，Morgan CN,Nanton LE，et al.Surgical anatomy of the analcanal and the operative treatment of hemorrhoids[J].Lancet，1937,2：1 119

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[M]. Rome，Italy：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998.3

[3]楊向東,龔文敬.PPH 手術并發(fā)癥的回顧性調查[J].結直腸肛門外科，2008，14(1)：58-61

[4]成川江,王啟,吳韜,等.TST 手術治療痔病的臨床觀察[J].結直腸肛門外科，2010,16(4)：240-243