血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展

陸健

圍生期心肌病(per partum cardiomyopathy)是指無既往心臟病史，于妊娠最后3 個(gè)月或產(chǎn)后6 個(gè)月首次發(fā)生的以累及心肌為主、以心肌病變?yōu)榛咎卣?、以心力衰竭為主要表現(xiàn)的一種特發(fā)性、非缺血性、非阻塞性心肌?。?］。圍生期心肌病較輕者起病隱匿，臨床癥狀不明顯，或存在輕度左心功能不全癥狀;較重者，發(fā)病迅猛，臨床主要表現(xiàn)為呼吸急促、咯血、咳嗽、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血壓出現(xiàn)不同程度的升高或降低。圍生期心肌病國內(nèi)的發(fā)病率為0.25% ～0.76%，占孕產(chǎn)婦病死率的6.5% ～28.1%，對孕產(chǎn)婦的生命質(zhì)量和身心健康造成嚴(yán)重威脅［2］。近年來，相關(guān)研究報(bào)道顯示:貧血是誘發(fā)和加重心力衰竭的主要原因之一［3］，而貧血的重要指標(biāo)血紅蛋白濃度降低則是影響圍生期心肌病患者預(yù)后的重要因素。目前，我國對圍生期心肌病的發(fā)病機(jī)制及病理研究尚無多中心的研究報(bào)道，同時(shí)由于各級醫(yī)院對圍生期心肌病認(rèn)識程度、治療水平的差異，導(dǎo)致該病的病死率較高，可能遠(yuǎn)大于歐美發(fā)達(dá)國家。因此，探討血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預(yù)后的影響，對提高人們對圍生期心肌病患者發(fā)生貧血的重視、改善患者的預(yù)后、降低孕產(chǎn)婦的病死率具有重要的意義。本文結(jié)合近年來國內(nèi)外關(guān)于心肌病、圍生期心肌病及血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預(yù)后影響等研究報(bào)道的綜合分析，對血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預(yù)后的影響進(jìn)行綜述。

1 圍生期心肌病的發(fā)病機(jī)制

1.1 心肌炎 眾多研究報(bào)道表明:圍生期心肌病患者右心室心內(nèi)膜活檢時(shí)存在較高密度的淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞存在大量的水腫、纖維化和變性壞死等心肌炎癥狀［4］。同時(shí)，臨床上關(guān)于圍生期心肌病流行病學(xué)的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)多數(shù)圍生期心肌病患者多存在心肌炎。但目前，臨床醫(yī)生尚不能單就心肌炎的存在與否來判斷患者是否患圍生期心肌病。

1.2 心肌病毒感染 相關(guān)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)無論是患者身上或動(dòng)物身上所存在的病毒感染與圍生期心肌病的發(fā)生密切相關(guān)。機(jī)體發(fā)生病毒感染后，可導(dǎo)致病態(tài)免疫應(yīng)答得以誘發(fā)，從而對正常的心肌組織蛋白產(chǎn)生對抗作用，引發(fā)心室功能紊亂。Shrivastava 等［2］發(fā)現(xiàn)26 例圍生期心肌病患者中，8 例患者心內(nèi)膜活檢結(jié)果顯示患者存在不同程度的人類皰疹病毒、小細(xì)胞病毒B19、巨細(xì)胞病毒或EB 病毒。

1.3 嵌合現(xiàn)象 嵌合現(xiàn)象主要指因胎兒寄居在母體子宮內(nèi)時(shí)，胎兒可從母體吸收一定的細(xì)胞，同樣，母體也可從胎兒吸收一定的細(xì)胞，從而造成異常的免疫應(yīng)答。相關(guān)研究表明:圍生期心肌病患者血清內(nèi)會(huì)出現(xiàn)自身抗體的高水平表達(dá)，而此現(xiàn)象在原發(fā)性心肌病患者血清中未觀察到［5］。

1.4 異常血流動(dòng)力學(xué) 處于妊娠期的孕婦心輸出量和血容量都會(huì)出現(xiàn)不同程度的增加，加之血管平滑肌的舒張，亦會(huì)引起孕婦心輸出量和血容量的增加，進(jìn)而發(fā)生短暫而可逆的左心室肥大和左心室收縮功能紊亂。

2 圍生期孕婦貧血引發(fā)血紅蛋白濃度降低的病理特點(diǎn)

血紅蛋白又稱血色素，是紅細(xì)胞的主要組成部分，能與氧結(jié)合，運(yùn)輸氧和二氧化碳。血紅蛋白濃度則主要指單位體積(L)血液內(nèi)所含的血紅蛋白的量。貧血癥狀則是引發(fā)血紅蛋白濃度降低的關(guān)鍵因素之一［6］。圍生期心肌病患者中貧血癥狀較為常見，但尚未充分引起人們的重視。李紅梅［7］指出孕婦對鐵、葉酸等造血物質(zhì)需要量的增加和攝入不足可能是導(dǎo)致圍生期心肌病孕婦發(fā)生貧血的重要原因。根據(jù)近年來相關(guān)研究報(bào)道資料的綜合分析，圍生期心肌病患者貧血引發(fā)血紅蛋白濃度降低的主要病理特點(diǎn)如下。

2.1 妊娠期血容量增加 陳國偉［8］指出:妊娠期孕婦機(jī)體內(nèi)總體血容量持續(xù)遞增，而血容量在遞增的同時(shí)血漿亦容易逐漸增多。從而導(dǎo)致血液被稀釋，引發(fā)血紅蛋白濃度的降低。

2.2 妊娠期生理性缺鐵 梁智［3］指出:妊娠早期孕婦對鐵的吸收率較低，于妊娠后期時(shí)孕婦對鐵的吸收率有所升高，但此時(shí)胎兒的血循環(huán)開放，因造血需求增加了母體對鐵的需求量，從而引起生理性缺鐵，引發(fā)貧血，血紅蛋白濃度降低。

2.3 妊娠期生理性葉酸缺乏 Silverberg 等［9］指出:妊娠期孕婦每日葉酸的需要量是正常人的5 ～10 倍，如果妊娠期吸收消化不良或營養(yǎng)不夠多元化，容易因葉酸缺乏導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血。同時(shí)，當(dāng)胎兒進(jìn)入骨髓造血時(shí)期，孕婦機(jī)體所需的葉酸量更加增多，生理性葉酸缺乏更為明顯，貧血、血紅蛋白濃度降低癥狀更為明顯。

2.4 妊娠期心力衰竭 嚴(yán)銘玉等［6］指出:處于妊娠期的孕婦因生理性心輸出量增加，加重了心臟的負(fù)荷，容易引起心力衰竭。而心力衰竭是導(dǎo)致孕婦貧血、血紅蛋白濃度降低的重要因素。首先，心力衰竭容易造成孕婦的胃腸道功能下降，導(dǎo)致鐵、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)元素?cái)z入量的減少，誘發(fā)缺鐵性貧血;其次，心力衰竭的發(fā)生容易引起機(jī)體產(chǎn)生水鈉潴留，導(dǎo)致稀釋性貧血;另外，心力衰竭時(shí)機(jī)體腫瘤壞死因子活性增加，抑制了骨髓紅細(xì)胞生成素的活性和腎臟紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，導(dǎo)致貧血、血紅蛋白濃度降低。

3 血紅蛋白濃度對圍生期心肌病患者預(yù)后的影響

3.1 血紅蛋白濃度降低是導(dǎo)致圍生期心肌病患者發(fā)生心力衰竭的重要因素 周永昌等［4］指出當(dāng)機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)，心輸出量通常在參考范圍;但當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，心輸出量可明顯增加。心輸出量的增加與外周血管擴(kuò)張密切相關(guān)，即心輸出量增加是和外周血管擴(kuò)張以及其他相關(guān)因素共同作用的結(jié)果。而外周組織缺氧是引發(fā)外周血管擴(kuò)張的重要原因。圍生期心肌病患者發(fā)生貧血癥狀后，血液中血紅蛋白的減少，降低了動(dòng)脈血的含氧量，導(dǎo)致氧自毛細(xì)血管向組織內(nèi)彌散減少，使組織處于缺氧狀態(tài)。當(dāng)組織出現(xiàn)缺氧狀態(tài)時(shí)，容易引發(fā)組織血內(nèi)乳酸、二氧化碳及其酸性代謝產(chǎn)物的積聚，進(jìn)一步造成小動(dòng)脈的擴(kuò)張。增加靜脈血液回流，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌肥大、肌纖維增粗、心肌收縮力增強(qiáng)。當(dāng)心臟的收縮力量或心臟的負(fù)擔(dān)與其所具備的承受能力不相適應(yīng)時(shí)，即可發(fā)生心力衰竭。

關(guān)于圍生期心肌病患者發(fā)生心力衰竭的預(yù)后，隨著孕婦年齡的增加病死率的升高呈連續(xù)性，每增加1 歲，心力衰竭病死率升高2.8%，年齡每增加10 歲，孕婦的病死率增加61.0%。且圍生期心力衰竭患者的住院時(shí)間長，再入院率高，生活質(zhì)量差。除伴隨疾病以外，年齡本身即為心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素［7］。

3.2 血紅蛋白濃度降低是導(dǎo)致圍生期心肌病患者心功能分級增加的重要因素 李素梅［5］在貧血對圍生期心肌病患者心功能分級和病死率影響的研究中將圍生期心肌病患者分為貧血組和非貧血組。經(jīng)1 年隨訪，對比分析隨訪期間兩組患者因心力衰竭入院、心源性死亡、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生情況。結(jié)果:隨訪期間，貧血組心力衰竭再入院率、心源性死亡率、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率明顯高于非貧血組。提示:圍生期心肌病患者常伴有貧血，血紅蛋白濃度水平降低可影響圍生期心肌病患者心力衰竭再入院率、心源性死亡率、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率。

Iverson［10］在探討血紅蛋白濃度變化對圍生期心肌病患者心功能分級的影響中，將圍生期心肌病根據(jù)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，分別檢測各級別患者的血紅蛋白濃度。結(jié)果:隨著患者心功能分級級數(shù)的增加，患者的血紅蛋白濃度降低的發(fā)生率亦逐漸增加。提示:圍生期心肌病患者血紅蛋白濃度的降低是導(dǎo)致患者心功能分級級數(shù)增加的重要原因，對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。

同時(shí)，相關(guān)研究報(bào)道表明:圍生期心肌病患者因血紅蛋白濃度降低而致的心力衰竭［11－12］，早期治療效果良好，經(jīng)抗心力衰竭癥狀可及時(shí)控制，其中1/3 患者經(jīng)過治療可痊愈，增大的心臟可恢復(fù)正常，心功能無損害;1/3 遺留有心臟擴(kuò)大，心電圖異常及某些癥狀，此類患者預(yù)后不良;另1/3 患者因頑固性心力衰竭及并發(fā)癥死亡。圍生期心肌病患者病死率為25%～50%，近50%的患者在產(chǎn)后3 個(gè)月內(nèi)死亡，死因?yàn)樾牧λソ?、心律失常及栓塞。也有研究?bào)道強(qiáng)調(diào)患者預(yù)后與治療后心臟大小及功能狀態(tài)有關(guān)。

3.3 血紅蛋白濃度降低是導(dǎo)致圍生期心肌病患者心肌損傷的重要因素 首先，圍生期心肌病患者發(fā)生貧血癥狀后，部分患者需采取輸血治療措施，容易出現(xiàn)“鐵超載”現(xiàn)象，而“鐵超載”是造成血清轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵飽和度增加的重要原因。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵飽和度的增加進(jìn)一步增加了機(jī)體血液里未與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，這些有氧化活性游離鐵刺激了自由基的產(chǎn)生，從而對蛋白質(zhì)、心肌脂質(zhì)和核酸造成損害，損傷心肌細(xì)胞，嚴(yán)重者因預(yù)后不良而死亡［8］。

其次，陳波斌等［12］強(qiáng)調(diào)圍生期心肌病患者發(fā)生貧血癥狀，血紅蛋白濃度降低，同時(shí)也減弱了細(xì)胞的攜氧能力，造成機(jī)體各運(yùn)行系統(tǒng)供氧的缺乏，機(jī)體全身動(dòng)脈擴(kuò)張，增加了心輸出量，導(dǎo)致心臟符合增加，引發(fā)心臟擴(kuò)大和肥厚，造成患者預(yù)后不良。同時(shí)，當(dāng)機(jī)體長期處于低濃度血紅蛋白狀態(tài)時(shí)，容易引起冠狀動(dòng)脈供氧的缺乏，進(jìn)而誘發(fā)心絞痛，嚴(yán)重可致心肌梗死。甚至導(dǎo)致心肌脂肪變性，出現(xiàn)彌漫性或局限性心肌壞死，預(yù)后不良。

最后，王素云等［13］指出圍生期心肌病患者貧血癥狀引起的血紅蛋白濃度降低，容易引發(fā)患者發(fā)生多種病原體感染。當(dāng)這些致病菌進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)中時(shí)可能對患者心臟造成累及，微生物可直接對患者的心肌細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致心肌抗原暴露，造成心肌損傷。

4 圍生期心肌病患者貧血癥狀的改善措施

貧血引發(fā)的機(jī)體血紅蛋白濃度降低是圍生期心肌病患者預(yù)后不良的重要因素之一，對患者的貧血癥狀進(jìn)行改善，則有可能進(jìn)一步促進(jìn)圍生期孕婦心力衰竭、心功能、心肌損傷等癥狀的改善，從而降低圍生期孕婦和胎兒的病死率。在圍生期心肌病患者貧血癥狀的改善措施上:余潤泉［14］強(qiáng)調(diào)圍生期心肌病患者若出現(xiàn)貧血癥狀應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鐵。鐵是人體生成紅細(xì)胞的主要原料之一，孕期的缺鐵性貧血，不但可以導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)心悸、氣短、頭暈、乏力，還可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，生長發(fā)育遲緩，生后智力發(fā)育障礙，生后6 個(gè)月內(nèi)易患營養(yǎng)性缺鐵性貧血等。孕婦要為自己和胎兒在宮內(nèi)及產(chǎn)后的造血做好充分的鐵儲(chǔ)備，因此，在孕期應(yīng)特別注意補(bǔ)充鐵劑。李素梅［5］強(qiáng)調(diào)如果圍生期心肌病患者血紅蛋白濃度＜60g/L，應(yīng)于妊娠早期在充分準(zhǔn)備的條件下行人工流產(chǎn)術(shù)。若孕婦處于妊娠中期，因感染的危險(xiǎn)大，引產(chǎn)的出血量較多，且終止妊娠并不能減少貧血孕產(chǎn)婦的病死率，因此可在積極支持療法的同時(shí)繼續(xù)妊娠。同時(shí)，對于繼續(xù)妊娠的患者應(yīng)和血液科醫(yī)師密切配合，制訂周密的治療方案，必要時(shí)住院詳細(xì)觀察和治療，接受嚴(yán)格系統(tǒng)的圍生期保健。

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