脊柱后路減壓加融合內(nèi)固定治療老年人腰椎退變性側(cè)凸

張家國(guó)，傅東明，閻 峰，那 鍵

（大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116011）

腰椎退變性側(cè)凸癥（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是較為常見的老年病。隨著社會(huì)老齡化程度的加重，此類患者逐漸增多［1］。本研究對(duì)2006年9月至2011年12月，大連市第二人民醫(yī)院收治的68例老年性DLS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討怎樣把握手術(shù)適應(yīng)證，評(píng)價(jià)老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性及如何選擇正確的治療方法，為提高老年患者DLS的手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院治療的DLS患者68例，男31例，女37例，年齡65～76歲，平均71.2歲，病程4～17年。所有病例發(fā)生側(cè)彎頂椎在L3-4及L4-5。其中5例患者于6年前進(jìn)行全椎板減壓術(shù)，11例患者于10年前進(jìn)行腰椎間手術(shù)。12例為單節(jié)段側(cè)凸，56例為多節(jié)段側(cè)凸（24例為2個(gè)節(jié)段發(fā)生側(cè)彎）。多節(jié)段側(cè)凸病例中8例椎體稍有旋轉(zhuǎn)，35例有明顯旋轉(zhuǎn)?；A(chǔ)疾?。翰⒋嫘墓δ墚惓Ｕ?6例（82.3%），主要有高血壓、冠心病等；并存呼吸系統(tǒng)疾病者26例（38.2%），主要有哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等；并存糖尿病者23例（33.8%）、前列腺增生19例（27.9%）。同時(shí)并存2種及以上內(nèi)科疾病者24例（35.2%）。

1.2 臨床癥狀及體征

所有患者術(shù)前均長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥及其他保守治療以緩解在站、坐、走時(shí)嚴(yán)重的下腰痛癥狀。有不同程度的神經(jīng)源性間歇性跛行61例（89.7%），有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀41例（60.3%），節(jié)段性后凸畸形14例（20.6%），跟腱或膝腱反射改變42例（61.8%），大小便障礙、會(huì)陰部皮膚麻木11例（16.2%），足下垂6例（8.8%）。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者均拍攝脊柱6位片，排除峽部裂等原因所致的脊柱滑脫。術(shù)前均行CT或MRI檢查，CT檢查示：患者脊柱解剖序列及曲度異常，均有不同程度的矢狀面、冠狀面或水平面三維失穩(wěn)，包括側(cè)彎、生理前凸消失，椎體旋轉(zhuǎn)，Cobb’s角平均為31.4°（26°～58°）；椎間隙狹窄，前后及左右間隙不對(duì)稱，小關(guān)節(jié)及椎體前緣骨質(zhì)增生；中央椎管狹窄、變形，椎間孔狹窄，黃韌帶及小關(guān)節(jié)增生肥厚、鈣化或骨化。MRI影像示：無脊髓內(nèi)信號(hào)改變，但有不同程度的椎間盤退變和脊髓受壓現(xiàn)象。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)患者手術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)資料，綜合考慮患者全身狀況，采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。對(duì)單節(jié)段側(cè)彎合并腰椎管狹窄的患者，采用正中縱向切口，推開椎旁肌，用磨鉆磨關(guān)節(jié)間及橫突處骨質(zhì)，使其粗糙，雙側(cè)椎板開窗，潛行擴(kuò)大椎管，切除增生黃韌帶等組織，充分減壓后，于橫突間行植骨融合。對(duì)56例多節(jié)段側(cè)凸合并椎管狹窄伴椎體旋轉(zhuǎn)的患者，依據(jù)主彎位置，采用3種手術(shù)方式：1）9例壓迫較重的患者行相應(yīng)節(jié)段全椎板切除減壓，鄰近病變節(jié)段潛行減壓后在小關(guān)節(jié)后外側(cè)及橫突間行植骨融合，用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定，同時(shí)作椎體的去旋轉(zhuǎn)處理；2）42例行多節(jié)段雙側(cè)椎板間開窗減壓，行椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定；3）5例屈曲成角＞15°、水平移位達(dá)1 cm的患者，行一側(cè)椎板切除，另一側(cè)椎板開窗減壓，間盤突出嚴(yán)重者行間盤切除，充分減壓，cage椎間融合，同時(shí)行椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定，于橫突間植骨融合。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，盡早開始行下肢功能鍛煉。臥床6～8周，在腰圍固定器保護(hù)下行功能鍛煉及活動(dòng)。3～5個(gè)月去除腰圍，逐步恢復(fù)日常活動(dòng)或工作。6個(gè)月復(fù)查，隨后每年定期門診隨訪。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用北美脊柱外科學(xué)會(huì)推薦的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）［2］標(biāo)準(zhǔn)。ODI由10個(gè)問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、走、站、坐、睡眠干擾、社會(huì)生活、性生活、旅游等，每個(gè)問題有6個(gè)選項(xiàng)，分別為0～5分。根據(jù)ODI標(biāo)準(zhǔn)，疼痛改善率：＞75%療效為優(yōu)，＞50%～75%為良，＞25%～50%為可，≤25%為差。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均隨訪6～72個(gè)月，平均42個(gè)月。脊柱側(cè)彎度數(shù)Cobb’s角為13°～22°，平均為15.3°，平均矯正率為51.5%。不同程度重建腰椎前凸。術(shù)后1年疼痛改善率為83.3%，術(shù)后3年疼痛改善率為80.2%。63例（92.6%）患者認(rèn)為生活質(zhì)量顯著提升，生活基本能夠自理；53例（77.9%）患者間歇跛行得到緩解。68例患者術(shù)后1年復(fù)查X線片，腰椎融合節(jié)段均達(dá)到骨性愈合。2例足下垂患者術(shù)后3個(gè)月開始逐漸恢復(fù)。

3 討論

3.1 老年人DLS的主要特點(diǎn)

DLS是老年人常見病，與青少年脊柱側(cè)凸及發(fā)育畸形有明顯差別［3］。老年人的機(jī)體代謝能力下降，各器官功能減退，且并存慢性病者居多。年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、肝功能、腎功能、血壓、血糖水平、屏氣耐受能力、電解質(zhì)平衡情況及入院前活動(dòng)狀態(tài)等都直接影響患者的手術(shù)耐受能力以及手術(shù)后的康復(fù)效果，因此需要根據(jù)這些方面來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究的老年患者中，并存心功能異常的占手術(shù)總數(shù)的82.3%;并存呼吸系統(tǒng)疾病占手術(shù)總數(shù)的38.2%。有研究［4］表明，合并糖尿病、肺心病等基礎(chǔ)疾病的腰椎管狹窄癥的老年人，手術(shù)效果往往不佳，僅為健康老年人的1/3。說明冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病是老年患者中最常見的兩類并存疾病，成為影響手術(shù)效果的重要因素。特別強(qiáng)調(diào)的是，本研究中3例術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙，考慮可能與患者機(jī)體耐受性差、手術(shù)及創(chuàng)傷引起腦部血供減少等因素有關(guān)。

3.2 老年人DLS手術(shù)的目的、術(shù)式選擇及注意事項(xiàng)

DLS手術(shù)治療的目的是解除疼痛及神經(jīng)壓迫，重建不穩(wěn)定節(jié)段的穩(wěn)定性及脊柱的平衡狀態(tài)，恢復(fù)其正常功能，而矯正或改善外觀的矯形次之。

手術(shù)方案的確定需要結(jié)合多方面因素決定。常用術(shù)式有單側(cè)、雙側(cè)椎板間開窗，椎管擴(kuò)大減壓；一側(cè)椎板間開窗，另一側(cè)椎板切除減壓。減壓方式及范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前神經(jīng)受壓的準(zhǔn)確定位和影像學(xué)證據(jù)確定。本研究中重體力勞動(dòng)者和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大者，腰椎滑脫＞1°，采用cage椎間植骨融合，后外側(cè)植骨融合。盡可能減少融合節(jié)段是融合范圍的基本原則，一是不能止于嚴(yán)重退變間盤的鄰近節(jié)段［5-6］，二是不能止于后柱結(jié)構(gòu)不完整的椎體，側(cè)凸、后凸的頂椎，旋轉(zhuǎn)或滑脫移位的椎體［4］，否則易導(dǎo)致側(cè)凸的失代償，出現(xiàn)側(cè)凸快速發(fā)展和退變，無法重建腰椎及整個(gè)脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)于側(cè)凸畸形矯正的關(guān)鍵是提高融合率，在術(shù)中使用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行后外側(cè)融合，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

徹底解除脊髓、神經(jīng)壓迫，減少脊柱穩(wěn)定性的破壞是老年DLS患者手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。同時(shí)，加強(qiáng)圍術(shù)期相關(guān)并存疾病的處理，減少手術(shù)創(chuàng)傷到最低程度，加強(qiáng)功能鍛煉，對(duì)老年患者得到良好的治療效果也有著重要的意義。

［1］Daffner S D，Vaccaro A R.Adult degenerative lumbar scoliosis［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ）,2003,32（2）:77-82.

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［3］Schwab F J，Smith V A，Biserni M，et al.Adult scoliosis:a quantitative radiographic and clinical analysis［J］.Spine,2002,27（4）：387-392.

［4］Kim Y J,Bridwell K H,Lenke L G,et al.Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the sacrum:prevalence and risk factor analysis of 144 cases［J］.Spine,2006,31（20）:2329-2336.

［5］楊慶銘.骨科學(xué)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007:106-110.

［6］鄒慶,楊永宏,樓肅亮,等.退變性癥狀性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志,2007,15（17）:1313-1315.