誤診為急性闌尾炎的3種少見病10例臨床分析

朱 量，程書榜，秦 穎，黃麗君，莊樹彤

（深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518035）

盲腸化膿性炎并穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、盲腸脂肪垂化膿性炎臨床少見，均可表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和不同程度的反跳痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高等，臨床上很容易誤診為急性闌尾炎。本研究對2005年1月至2011年10月，深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科收治的10例經(jīng)病理證實的上述3種疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者10例，男3例，女7例，年齡23～67歲，平均36.3歲。其中盲腸化膿性炎并穿孔4例，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)3例，盲腸脂肪垂化膿性炎3例。所有病例都有不同程度右下腹固定壓痛和反跳痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，均誤診為急性闌尾炎而急診手術(shù)。

1.2 治療方法

1例盲腸化膿性炎并穿孔、3例大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、1例盲腸脂肪垂化膿性炎患者均為腹腔鏡闌尾切除術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，闌尾正常，分別在腹腔鏡下行回盲部切除術(shù)、壞死脂肪垂切除術(shù)和壞死大網(wǎng)膜切除術(shù)；5例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常或少許充血，延長切口探查發(fā)現(xiàn)盲腸化膿性炎并穿孔（3例）及盲腸脂肪垂化膿性炎（2例），行回盲部切除術(shù)及壞死脂肪垂切除術(shù)。

2 結(jié)果

10例患者中術(shù)后發(fā)生切口感染1例，無死亡病例。所有病例均隨訪了1年，發(fā)生右下腹炎性肉芽腫1例，其余患者飲食、大便、生活工作情況良好。

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥，其診斷相對簡單，術(shù)前檢查一般僅限于血常規(guī)、腹部B超等，患者一經(jīng)門診或急診醫(yī)生診斷為“急性闌尾炎”收入院，住院醫(yī)生則先入為主，只做簡單的病史詢問和體格檢查［1］，再加以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛及不同程度的反跳痛和白細(xì)胞升高是診斷急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)的慣性思維，臨床上還是有一定比例的誤診率［2］。多數(shù)文獻報道均為右下腹其他常見病，如盆腔炎及附件炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、回盲部腫瘤、胃十二指腸潰瘍穿孔及輸尿管結(jié)石等［2-3］，少見有盲腸化膿性炎并穿孔、盲腸脂肪垂化膿性炎及大網(wǎng)膜梗死的文獻報道。

盲腸炎最早被發(fā)現(xiàn)在白血病患者化療期間白細(xì)胞低下的病例中，后在惡性腫瘤、免疫功能低下及風(fēng)濕病等患者中也有發(fā)現(xiàn)［4-5］，確切病因機制未明，一般認(rèn)為男女發(fā)病率無明顯差別。典型臨床表現(xiàn)為：右下腹痛和發(fā)熱，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉（可呈血樣便）；體檢多有明顯的右下腹壓痛、反跳痛等。因癥狀體征酷似急性闌尾炎，常被誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)。術(shù)中所見多為盲腸水腫或腫塊，重者可有壞死穿孔、膿腫形成等，病變廣泛還可累及回腸，闌尾多無異常，術(shù)中也易誤診為腫瘤、克羅恩病和憩室炎等。盲腸炎曾有粒細(xì)胞減少性腸炎、壞死性腸炎和回盲腸綜合征等多種命名。由于本病大多數(shù)是在闌尾炎手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中多誤診為腫瘤、克羅恩病等，所以治療都是以外科手術(shù)為主。目前手術(shù)治療的主要方法有：右半結(jié)腸切除術(shù)、末端回腸造口術(shù)［4，6］。本研究中4例患者病變均局限于盲腸，術(shù)中診斷為盲腸憩室炎并穿孔，均行回盲部切除術(shù)，術(shù)后除1例患者（瘢痕體質(zhì)）出現(xiàn)右下腹炎性肉芽腫外無其他并發(fā)癥。提示回盲部切除也是方法之一。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是一種罕見的外科急腹癥［7］，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種，原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是指沒有明顯的病理因素存在而發(fā)生的扭轉(zhuǎn)，可能原因為大網(wǎng)膜解剖變異，如大網(wǎng)膜肥厚蒂長、舌狀突出、分叉網(wǎng)膜等；繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常因大網(wǎng)膜腫瘤或囊腫、腹腔炎性病灶、腹腔黏連、疝囊黏連等所致，術(shù)中一般可找到病灶。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，既無特異性臨床表現(xiàn)及腹部體征，又無特異性醫(yī)技檢查方法和影像學(xué)特征，極易誤診，術(shù)前確診率低。由于右側(cè)大網(wǎng)膜較長，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，發(fā)病早期大網(wǎng)膜根部受牽拉，血管絞窄，植物神經(jīng)受到刺激，表現(xiàn)為臍周或劍突下不定性疼痛，后期由于扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端大網(wǎng)膜瘀血壞死，刺激大網(wǎng)膜所在局部腹壁引起疼痛，形成典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故絕大多數(shù)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎［8］。筆者曾報道了大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的4例患者，其中3例誤診為急性闌尾炎，行腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后3～5 d治愈出院，隨訪半年無特殊不適［9-10］。

盲腸脂肪垂化膿性炎臨床更為罕見，目前未見有其自然病程的文獻，但推測其病理機制有機械性扭轉(zhuǎn)、靜脈栓塞和血行感染的可能。

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