內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎病變中的應(yīng)用進(jìn)展

陳臣，李宇衛(wèi) ，陳華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000;2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，江蘇蘇州 215000)

近年來，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)取得了很大的進(jìn)步與發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎疾病治療中的應(yīng)用獲得了令人鼓舞的臨床療效。其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)越性。本文針對(duì)近年來在腰椎病變中常用的幾種主要內(nèi)鏡技術(shù)，包括腹腔鏡技術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)及可動(dòng)式椎間盤鏡技術(shù)，從適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和臨床療效等方面作回顧性文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 主要內(nèi)鏡技術(shù)

1.1 腹腔鏡技術(shù) 1991年，Obenchain［1］報(bào)道了第一例應(yīng)用腹腔鏡行前路腰椎間盤切除的手術(shù)。Zucherma等［2］學(xué)者將手術(shù)范圍擴(kuò)展到腰椎融合、結(jié)核病灶清除、腰椎骨折內(nèi)固定等手術(shù)。國(guó)內(nèi)呂國(guó)華教授于1998年先后引入胸腔鏡、腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行脊柱結(jié)核、骨折、腫瘤、半椎體畸形及脊柱側(cè)凸的手術(shù)。

該技術(shù)主要手術(shù)入路有經(jīng)腹腔的腹腔鏡腰椎手術(shù)入路和經(jīng)腹膜后的腹腔鏡腰椎手術(shù)入路兩種。大多數(shù)文獻(xiàn)顯示應(yīng)用該技術(shù)主要行腰椎前路融合術(shù)，其主要適應(yīng)證是:腰椎滑脫癥、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎髓核置換、腰椎間盤置換等。

關(guān)于該技術(shù)的禁忌證，對(duì)于一些精神性慢性疼痛患者、動(dòng)脈粥樣硬化等血管疾病患者，因經(jīng)腹腔鏡操作牽拉大血管有栓塞和血栓形成的危險(xiǎn)，應(yīng)視為絕對(duì)禁忌證，有骨質(zhì)疏松或年齡超過65歲者應(yīng)視為相對(duì)禁忌證［3］。另外，對(duì)椎管骨性狹窄、精神性腰痛、腹腔嚴(yán)重黏連等應(yīng)視為禁忌證，但隨著器械的改進(jìn)及術(shù)者水平的提高，禁忌證的范圍可有所縮小。

并發(fā)癥:a)逆行射精，其發(fā)生率在10% ～20%之間，是該手術(shù)的常見并發(fā)癥［4］;b)麻痹性腸梗阻;c)腹部大血管的損傷;d)輸尿管損傷;e)Cage的移位;f)椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷或椎間盤組織突入椎管;g)腹腔黏連。

1.2 椎間孔鏡技術(shù) 椎間孔鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)的目的是通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫出的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除神經(jīng)壓迫造成的疼痛。Yeung［5］于1991年將內(nèi)窺鏡、激光及射頻技術(shù)三者結(jié)合形成楊氏椎間孔鏡技術(shù)(yeung endoscopic spine system，YESS)技術(shù)。Yeung等［6］對(duì)307例患者行側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除手術(shù)，術(shù)后患者腰痛或者腿痛癥狀緩解的優(yōu)良率為89.3%，滿意率為90.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutalleous transforaminal endoscopic discectonly，PTED)由 Tsou 等［7］在 1997 年開始應(yīng)用于臨床。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［8］，是目前國(guó)際脊柱外科領(lǐng)域公認(rèn)的高度微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)體位有俯臥位和側(cè)臥位兩種，文獻(xiàn)顯示側(cè)臥位手術(shù)配合方面的報(bào)道較少見。研究表明，兩種體位下手術(shù)的患者均有顯著療效［9］。

國(guó)內(nèi)于2005年開始采用YESS經(jīng)Kambin三角與經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)經(jīng)椎間孔入路行髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥［10］。臨床上最常采用的兩種經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)術(shù)式分別為 Yeung等［5］介紹的 YESS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和Hoogland等［11］提出的TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥:a)椎間隙感染，該并發(fā)癥較嚴(yán)重;b)腰骶神經(jīng)根損傷;c)術(shù)中切除游離髓核不徹底或術(shù)后再次突出;d)后腹膜血腫。Ahn等［12］統(tǒng)計(jì)412例PTED，4例(0.97%)發(fā)生了后腹膜血腫，其中2例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，2例經(jīng)再次手術(shù)清除血腫;e)術(shù)中腹腔臟器損傷、血管損傷。另外術(shù)后肢體暫時(shí)感覺遲鈍也有報(bào)道［13］。對(duì)于操作技術(shù)熟練、解剖基礎(chǔ)扎實(shí)的操作者來說，手術(shù)并發(fā)癥少見。術(shù)中保持患者及時(shí)準(zhǔn)確的配合手術(shù)操作是預(yù)防神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵。

1.3 椎間盤鏡技術(shù) 1966年由Foley和Smith研制的第一代后路椎間盤鏡(microendoscopic discectomy，MED)后路椎間盤鏡系統(tǒng)開始應(yīng)用于臨床［14］。1997年鎮(zhèn)萬新等［15］在國(guó)內(nèi)首次采用該系統(tǒng)進(jìn)行髓核摘除及神經(jīng)根通道清理，療效滿意。其主要優(yōu)點(diǎn)是可以通過調(diào)整攝像系統(tǒng)，使術(shù)者與助手均能獲得良好的手術(shù)視野。

最佳適應(yīng)證是單節(jié)段腰椎間盤突出，突出大小不超過椎管50%，或無明顯移位的脫出，既往無手術(shù)史;主要適應(yīng)證是:a)側(cè)方腰椎間盤突出或脫出，伴有或不伴側(cè)隱窩狹窄;b)腰椎管狹窄癥;c)破裂型腰椎間盤突出癥;d)腰椎滑脫癥;另外，單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎間盤突出為絕對(duì)適應(yīng)證;三節(jié)段或四節(jié)段腰椎間盤突出為相對(duì)適應(yīng)證。

既往認(rèn)為椎間盤手術(shù)復(fù)發(fā)者因其正常組織結(jié)構(gòu)已破壞，加之硬膜外瘢痕增生黏連，是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證;然而由于內(nèi)窺鏡對(duì)于手術(shù)局部視野的觀察更加清楚，在處理瘢痕黏連組織時(shí)與開放手術(shù)相比操作更加精細(xì)，臨床效果亦較好［16，17］。故術(shù)后原節(jié)段復(fù)發(fā)已由早期的手術(shù)禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)適應(yīng)證。

禁忌證:a)曾行髓核化學(xué)融核術(shù)，有開放手術(shù)史;b)年齡偏大，小關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重，椎板間隙狹窄明顯;c)中央型椎管狹窄或神經(jīng)根出口狹窄;d)椎間盤突出已完全鈣化;e)合并嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)、同節(jié)段同側(cè)手術(shù)后復(fù)發(fā)及椎管內(nèi)占位病變的破裂型腰椎間盤癥。MED并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)基本相同，主要有硬膜損傷、馬尾損傷、神經(jīng)根損傷、血腫、手術(shù)定位錯(cuò)誤、小關(guān)節(jié)骨折、感染等。硬膜破裂是目前主要關(guān)注的問題［18］，一旦出現(xiàn)，無法在鏡下獲得滿意修補(bǔ)，要立即常規(guī)切開進(jìn)行彌補(bǔ)［19］。統(tǒng)計(jì)表明手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)是導(dǎo)致MED手術(shù)效果不佳的主要原因，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.4 可動(dòng)式椎間盤鏡技術(shù) 由于椎間盤鏡具有深度不能調(diào)節(jié)、不便同時(shí)操作、視野局限、操作空間小、止血困難、不能隨意傾斜或擺動(dòng)、有時(shí)進(jìn)入椎管困難、影響顯露等局限性，為此Destanda研制出可動(dòng)式錐形MED操作系統(tǒng)(Endospine，Karl Storz，德國(guó))。

可動(dòng)式MED操作系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)［20］:a)為自平衡和可動(dòng)式，手術(shù)套管可隨吸引器和/或手術(shù)器械移動(dòng)或擺動(dòng)，手術(shù)視野也隨之移動(dòng)，器械操作不受通道限制，可以隨意傾斜或擺動(dòng)。b)手術(shù)套管內(nèi)有3個(gè)通道，鏡頭、吸引器、手術(shù)器械分別經(jīng)過各自的通道同時(shí)操作，互不干擾。c)0°鏡頭與工作通道呈12°夾角，在任何角度都能看到術(shù)野及手術(shù)器械末端，無死角;鏡頭位置低，近距離顯示術(shù)野，深度可調(diào)。d)鏡頭靠近術(shù)野并可隨時(shí)調(diào)整位置和角度，故可在不同角度顯示解剖結(jié)構(gòu)。e)錐形工作套管末端為扁圓形，與椎板間隙帖附良好，顯露清晰。f)手術(shù)套管內(nèi)側(cè)有可調(diào)深度的神經(jīng)拉鉤，可用來擋開硬膜囊和神經(jīng)根。

隨著技術(shù)的逐漸熟練，其適應(yīng)證已經(jīng)由單純椎間盤突出癥擴(kuò)大到椎管狹窄癥，伴有椎間失穩(wěn)的椎管狹窄癥還可行鏡下椎體間融合術(shù)。另外，術(shù)后復(fù)發(fā)的椎間盤突出癥也可應(yīng)用。該技術(shù)最佳適用于單節(jié)段手術(shù)者，不建議使用雙節(jié)段手術(shù)，對(duì)雙側(cè)嚴(yán)重骨性狹窄者應(yīng)慎用［20］。

靜下來。我們當(dāng)老師的，有時(shí)也要像一首歌唱的那樣：“感覺累了，就放空自己……”當(dāng)消極情緒壓得自己喘不過氣來時(shí)，不妨借一小段時(shí)間，什么都不要去想，閉上自己的雙眼，放空自己的心靈，就那樣靜靜地坐著，讓自己煩惱的心靜下來。這樣，不難發(fā)現(xiàn)，你所氣惱的事情即使發(fā)生了，又能怎么樣？你還是必須面對(duì)這些問題，再多的傷感也是沒有意義的。所以我們不如忽略那些來自外界的干擾，忘掉它們的存在。

2 內(nèi)鏡技術(shù)之間以及與傳統(tǒng)開放手術(shù)臨床療效的關(guān)系

脊柱外科手術(shù)微創(chuàng)化是脊柱外科發(fā)展的趨勢(shì)，內(nèi)鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)醫(yī)療新技術(shù)，在達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同或更好的手術(shù)效果的前提下盡可能地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但是在并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)適應(yīng)證等方面也有其局限性。

Zdeblick等［21］前瞻性比較了微創(chuàng)入路脊柱手術(shù)和腹腔鏡下行L4～5前路融合各25例，證明腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥較多。相關(guān)文獻(xiàn)［22］亦得出同樣結(jié)論。Regan等［23］研究表明開放腰椎手術(shù)和腹腔鏡下腰椎手術(shù)相比較，兩者手術(shù)并發(fā)癥雖無明顯差異，但腹腔鏡組再手術(shù)率高于開放組。另外，腹腔鏡技術(shù)局限在L4～5及L5S1水平，少有上腰椎應(yīng)用的報(bào)告。腹腔鏡前路腰椎手術(shù)開展時(shí)間較短，其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察與臨床研究;目前雖然其存在許多不足，但仍顯示出很強(qiáng)的生命力。相信隨著腹腔鏡技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)及手術(shù)技巧的進(jìn)一步提高，腹腔鏡技術(shù)在腰椎疾病中的應(yīng)用會(huì)有較好的前途。

Tsou等［7］對(duì)113例利用椎間孔鏡行后外側(cè)入路治療慢性腰椎盤源性疼痛患者進(jìn)行了回顧分析，隨訪至少2年，采用改良MacNab評(píng)分，結(jié)果83例(73.5%)效果滿意。周建偉等［24］采用YESS系統(tǒng)治療112例腰椎間盤突出癥患者，81例獲得至少60個(gè)月隨訪，術(shù)后和末次隨訪的優(yōu)良率分別為82.7%和77.7%，遠(yuǎn)期優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明椎間孔鏡YESS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠獲得良好的遠(yuǎn)期療效。Choi等［25］報(bào)道了經(jīng)髂骨入路的經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)了采用經(jīng)皮椎間孔鏡解決L4～S1節(jié)段椎間盤突出的問題。

椎間孔鏡技術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，無需行全身麻醉和切除椎板，不會(huì)破壞椎旁肌和韌帶;并可降低術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，因術(shù)后神經(jīng)周圍和硬膜外瘢痕形成很小，可減少術(shù)后不穩(wěn)、椎間盤炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后疼痛非常輕。此外，因手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)可在門診進(jìn)行，術(shù)后即刻可緩解癥狀，康復(fù)時(shí)間短。并且皮膚切口小，長(zhǎng)度僅為5～7 mm。減少了對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞及椎旁肌的剝離，可最大程度保持脊柱的穩(wěn)定性［11］。相關(guān)文獻(xiàn)表明［26，27］，應(yīng)用 YESS 技術(shù)和TESSYS技術(shù)術(shù)后的優(yōu)良率和滿意率達(dá)到90%左右，和開放性手術(shù)無明顯差別。Hoogland等［28］研究表明無論與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，還是與顯微椎間盤切除以及顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除手術(shù)比較，椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(endoscopic transforaminal discectomy，ETD)治療腰椎間盤突出癥具有更加微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，大大減少了對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞、肌肉的剝離以及手術(shù)的出血。

趙偉等［29］報(bào)告245例腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡系統(tǒng)治療，并與同期采用椎間盤鏡系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥216例進(jìn)行對(duì)比研究，兩組病例術(shù)后VAS評(píng)分分別與術(shù)前比較均有明顯改善，兩組之間術(shù)后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組病例術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，經(jīng)皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥有顯著療效，并且具有手術(shù)切口更小、術(shù)后疼痛輕，可以早期下地活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)也有其局限性:該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡直，穿刺定位要求精確度高，需要多次反復(fù)利用C型臂透視，增加了醫(yī)務(wù)人員暴露于放射線下的時(shí)間。另外手術(shù)應(yīng)用于臨床的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的隨訪證實(shí)。

唐凱等［30］報(bào)告80例腰椎間盤突出癥患者，分別采用MED和開放式髓核摘除術(shù)治療，MED組與傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)組各40例。開放組與MED組手術(shù)平均需時(shí)及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪6個(gè)月以上，術(shù)后開放手術(shù)組的優(yōu)良率為85%，MED組的優(yōu)良率為90%。盡管兩組在術(shù)后療效評(píng)價(jià)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量等方面，前者明顯優(yōu)于后者。Khoo等［31］報(bào)道MED較開放手術(shù)組可顯著減少手術(shù)失血量，住院天數(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用。有學(xué)者通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定后椎旁肌明顯萎縮，而通過MED經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)前術(shù)后椎旁肌比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。

椎板開窗髓核摘除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于直視下切除突出的髓核，解除神經(jīng)根的壓迫，可以較大范圍地探查椎管，防止游離髓核的遺漏，同時(shí)可以容易的擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。而MED術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于通過內(nèi)窺鏡及攝錄系統(tǒng)將術(shù)野結(jié)構(gòu)放大，能夠更清晰的分辨解剖結(jié)構(gòu)，防止術(shù)中神經(jīng)根損傷;但因?yàn)镸ED手術(shù)所有操作均在直徑1.8 cm的工作通道內(nèi)進(jìn)行，探查操作受到明顯限制，不利于椎管狹窄的擴(kuò)大，在內(nèi)鏡工作通道下難以徹底清除椎間隙、植入足夠的骨量和放入合適大小的融合器并進(jìn)行輔助的內(nèi)固定手術(shù)。由此可見，隨著MED手術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)逐漸積累成熟，其適應(yīng)證將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，但MED手術(shù)并非萬能，替代不了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

在徐寶山等［20］的研究中，研究者應(yīng)用可動(dòng)式椎間盤鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥130例、退變性椎管狹窄癥60例、椎間盤突出合并椎管狹窄122例。術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)95.0%以上，對(duì)治療結(jié)果表示滿意者占94.0%以上。同時(shí)徐寶山等［33］報(bào)告對(duì)退行性腰椎管狹窄癥32例采用可動(dòng)式椎間盤鏡下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓治療，平均隨訪12個(gè)月，根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良11例，同樣獲得顯著療效，但對(duì)雙側(cè)嚴(yán)重骨性狹窄者應(yīng)慎用。另外鐘家云等［34］用可動(dòng)式椎間盤鏡治療椎間盤突出癥時(shí)，術(shù)中采用腰椎屈曲側(cè)臥位可使椎管結(jié)構(gòu)改變，從而使MED手術(shù)更為安全簡(jiǎn)便，提高了手術(shù)效率，避免了神經(jīng)損傷。

3 目前存在的問題

近年來利用內(nèi)鏡技術(shù)追求微創(chuàng)是不少脊柱外科醫(yī)師的觀念，但是脊柱手術(shù)的最初目的是為了解除神經(jīng)壓迫，雖然內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域得到較廣泛的發(fā)展，其具有切口小、損傷少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)設(shè)備復(fù)雜、價(jià)格昂貴，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。并且由于內(nèi)鏡技術(shù)均為間接觀察并且手術(shù)視野為二維平面圖像，對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的剝離缺乏立體感，神經(jīng)根損傷的危險(xiǎn)較高，止血困難，從而增加了操作難度。內(nèi)鏡技術(shù)與常規(guī)脊柱外科手術(shù)相比較，都具有無法代替的地方。如果一味追求微創(chuàng)，雖然可以獲得和常規(guī)手術(shù)一樣的療效，但由于其技術(shù)要求高，隨之而來的可能是高并發(fā)癥發(fā)生率等問題。所以，適應(yīng)證的把握程度及技術(shù)的熟練程度是內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱外科中成功開展的關(guān)鍵。

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