老年靜脈疾病的診斷與治療

蔣米爾

下肢靜脈疾病是老年人的常見病和多發(fā)病。在下肢靜脈系統(tǒng)患病時(shí)，靜脈的血液動力學(xué)發(fā)生了變化，下肢靜脈系統(tǒng)壓力增高，是引起下肢疾病臨床癥狀的主要原因。下肢靜脈高壓使淺靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞孔隙增大，血液中的大分子物質(zhì)，如纖維蛋白原、紅細(xì)胞等，逸入組織間隙。同時(shí)，血液與組織的纖溶活性不足，不能將纖維蛋白原分解，于是蓄積、聚合成不能溶解的纖維蛋白復(fù)合物。這些復(fù)合物沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝取氧氣和其他物質(zhì)的屏障，而紅細(xì)胞瓦解則形成色素沉著。皮膚及皮下組織細(xì)胞因氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，代謝率降低，致水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死和皮膚萎縮，最后因表皮細(xì)胞壞死而形成潰瘍。臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、搔癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、甚至濕疹和潰瘍形成等表現(xiàn)［1］。

下肢靜脈疾病最主要?dú)w納為靜脈倒流性疾病和回流障礙性疾病兩大類。前者以原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全為主，后者以下肢深靜脈血栓形成為代表，其他包括深靜脈瓣膜缺如、靜脈瓣膜發(fā)育不良和先天性深靜脈畸形等疾?。?］。

1 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是20世紀(jì)80年代被認(rèn)識的一種靜脈病變的新范疇，主要是深靜脈中瓣膜的游離緣伸長、松弛、下垂，以致在重力作用下血液倒流時(shí)，不能使兩個(gè)相對的瓣葉在官腔正中緊密對合，從而引起深靜脈倒流性病變，造成了患者下肢靜脈系統(tǒng)淤血和高壓，而導(dǎo)致一系列臨床癥狀和體癥。

1.1 診斷

1.1.1 臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、腫脹、濕疹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性改變或慢性經(jīng)久不愈的潰瘍等。

1.1.2 肢體應(yīng)變?nèi)莘e描記(SPG)或肢體光電容積描記(PPG)檢查:SPG可以檢查深靜脈的通暢程度，根據(jù)靜脈容量增加值(VC)和靜脈排出容量值(VO)，以探明深靜脈回流正常、回流受阻，還是可疑回流受阻。PPG檢測，主要根據(jù)靜脈再充盈時(shí)間(VRT)來判斷瓣膜功能的靜脈段。VRT0＞20 s，提示靜脈瓣膜功能正常。深靜脈通暢，VRT0＜20 s，VRT1 ＜ 20 s，VRT2 ＜ 20 s，提示原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。

1.1.3 動態(tài)靜脈壓測定:可了解靜脈高壓病情的嚴(yán)重程度。深靜脈瓣膜功能不全時(shí)，運(yùn)動后靜脈壓(AVP)往往 ＞8.00 kPa(60 mm-Hg)，靜脈壓恢復(fù)時(shí)間(RT)＜20 s。

1.1.4 彩超檢查:雙功彩超能觀察靜脈瓣膜的活動，判別靜脈血液倒流的部位，并利用血流頻譜，測定靜脈血倒流的量，是比較先進(jìn)的無損傷檢查方法。以10 cm寬的血壓充氣袖帶，充氣至 15.96 kPa(120 mmHg)，分別施壓于受檢靜脈瓣膜段的下端，加壓3 s后迅速放氣減壓，記錄反向的血流頻譜，其時(shí)間＞0.5 s者，說明靜脈倒流，提示瓣膜功能不全。根據(jù)倒流的指數(shù)，區(qū)分輕、中、重度靜脈倒流程度，具有指導(dǎo)臨床治療參考價(jià)值。

1.1.5 靜脈造影檢查:下肢靜脈造影檢查雖然是有創(chuàng)檢測手段，但目前認(rèn)為仍然是診斷下肢靜脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般有4種形式的造影方法。(1)下肢深靜脈順行造影術(shù);(2)下肢深靜脈逆行造影術(shù);(3)腘靜脈插管造影術(shù);(4)曲張淺靜脈造影術(shù)。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的X線特征主要有以下幾方面:(1)深靜脈主干全程通暢，管腔增粗，常呈直管狀擴(kuò)張;(2)正常的瓣膜形態(tài)影模糊，或消失，該處的靜脈段失去竹節(jié)狀膨隆的外形;(3)大隱靜脈主干擴(kuò)張、曲張或囊狀擴(kuò)張，其膝下內(nèi)側(cè)呈團(tuán)叢狀曲張;(4)足靴區(qū)可見增粗的交通支，有時(shí)發(fā)現(xiàn)在潰瘍底部;(5)深靜脈插管造影檢測可發(fā)現(xiàn)局部瓣膜節(jié)段或主干不同程度的倒流。

1.2 治療 凡是有明顯的臨床癥狀和體征，經(jīng)各種檢查確診為原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，屬于中、重深靜脈倒流者，均有深靜脈瓣膜重建術(shù)的適應(yīng)證。以下介紹主要的幾種靜脈瓣膜修復(fù)方法。

1.2.1 股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù):這是Kistner 1975年首先提出的手術(shù)方法。主要將股淺靜脈第一對瓣膜的游離緣，以7-0的無損傷縫線，分別在兩側(cè)瓣葉會合處的平面，從管壁外向內(nèi)進(jìn)針，穿過距交會點(diǎn)2 mm的游離緣，然后于進(jìn)針的平面向管外出針，最后在管壁外將縫線收緊打結(jié)。如果縫合修復(fù)后，瓣葉的游離緣仍有松弛、下垂的情況，可再于瓣葉的會合處追加縫合，直到2個(gè)瓣葉游離緣恢復(fù)正常的半挺直功能正常狀態(tài)。術(shù)中用手指迫擠方法測試已修復(fù)的瓣膜是否不再倒流。

1.2.2 股淺靜脈瓣膜包窄術(shù):自20世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)外學(xué)者們提出了許多不同的管壁外修復(fù)方法。股淺靜脈瓣膜包窄術(shù)是靜脈瓣膜管壁外修復(fù)術(shù)的其中一種方式。不但手術(shù)方法操作簡便，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，而且具有滿意的術(shù)后療效。在股淺靜脈第一對瓣膜部位，于管腔擴(kuò)張至最大限度時(shí)，測量瓣膜處的周長，然后取包窄材料(人工血管片、大隱靜脈管壁或筋膜)，長為所測得的血管周長的4/5，用7-0的無損傷縫線，包繞縫合于整個(gè)瓣膜處的管壁外，實(shí)際縮小其管徑的周長約1/5。完成縫合后，再測試修復(fù)的瓣膜是否恢復(fù)正常功能狀態(tài)。

1.2.3 腘靜脈外肌袢形成術(shù):對于深靜脈瓣膜嚴(yán)重?fù)p壞和重度倒流者，可考慮采用腘靜脈外肌袢形成術(shù)。在腘窩部作S形切口，利用半健肌和股二頭肌肌健在腘動靜脈之間形成肌袢。隨著肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動，具有阻止腘靜脈倒流和對腘靜脈有節(jié)奏按摩效應(yīng)的作用，達(dá)到治療效果。

2 深靜脈血栓形成

隨著人口的老齡化、城市化進(jìn)程和飲食結(jié)構(gòu)的改變，老年人往往存在血液高凝狀態(tài)。Virchow提出的靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)的著名三大定律，仍然被認(rèn)為是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要因素，隨著研究的深入，這三大因素已注入許多新的內(nèi)容。

2.1 急性下肢深靜脈血栓形成急性下肢深靜脈血栓形成的患者中有相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈管腔，造成靜脈血液回流障礙后，根據(jù)病變部位的不同，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，并且血栓形成期與癥狀期可出現(xiàn)在不同時(shí)期。

2.1.1 診斷:

(1)臨床表現(xiàn):急性下肢深靜脈血栓形成臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹，疼痛，皮膚色澤稍青紫，代償性淺靜脈開放等現(xiàn)象。當(dāng)下肢靜脈血栓累及整個(gè)深靜脈系統(tǒng)、淺靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支或交通支靜脈，并且引起強(qiáng)烈的動脈痙攣，可出現(xiàn)“股青腫”癥狀。急性下肢深靜脈血栓形成根據(jù)發(fā)生的部位分為3型，發(fā)生于腓腸肌靜脈叢，稱為周圍型。發(fā)生在髂股靜脈段，為中央型。血栓累及全肢時(shí)，為全肢型或稱為混合型。

(2)彩超檢查:近年來，彩超檢查已成為評判下肢深靜脈血栓最為可靠的檢查技術(shù)之一，具有很高的敏感性、特異性和精確性。① 血栓完全阻塞管腔時(shí)，血管腔內(nèi)可探及血栓回聲，管腔明顯增寬，探頭擠壓管腔不變形，腔內(nèi)無彩色血流充盈。血流增加試驗(yàn)時(shí)，管腔不擴(kuò)張，阻塞遠(yuǎn)端的管腔擴(kuò)張，并且血流速度明顯減慢，脈沖多普勒頻譜無明顯的血流信號和血流呼吸相。②血栓不完全阻塞靜脈管腔時(shí)，血管增粗，管腔狹窄不規(guī)則，可見散在的窄細(xì)彩色血流束，遠(yuǎn)端血管腔擴(kuò)張或偏心狹窄，窄處彩色血流明顯增快等現(xiàn)象。

(3)靜脈造影檢查:能使靜脈直接顯影，可以有效地判斷有無血栓、血栓的部位、范圍、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)建立等情況。

2.1.2 治療:在預(yù)防方面，特別對于容易造成深靜脈血栓的人群，要從解決靜脈淤滯和高凝狀態(tài)方面采取有效的預(yù)防措施，給于抗凝、祛聚預(yù)防性處理。手術(shù)病人要鼓勵(lì)患者作足的伸屈運(yùn)動和早期離床活動。急性下肢深靜脈血栓形成一旦診斷明確，均應(yīng)該進(jìn)行有效的積極的治療。急性下肢深靜脈血栓有時(shí)會脫落導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥肺栓塞，必要時(shí)在腔靜脈植入濾器進(jìn)行預(yù)防。治療方式的選擇，應(yīng)根據(jù)病變類型和實(shí)際病情而制定。通常為非手術(shù)治療和手術(shù)治療方法。(1)非手術(shù)治療包括一般處理、溶栓、祛聚、抗凝和降纖治療。(2)手術(shù)治療:一般認(rèn)為病期不超過72 h選擇手術(shù)取栓較合適，特別是合并“股青腫”可能導(dǎo)致肢體組織營養(yǎng)障礙者。有時(shí)雖然通過手術(shù)取栓，并不能完全取盡血栓，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，但能一次性取出大量血栓，迅速降低靜脈壓，從而迅又速緩解組織間的水腫，促進(jìn)盆腔靜脈側(cè)支的建立，有時(shí)會出現(xiàn)意想不到的保存瓣膜的功能，有積極的治療意義。術(shù)前一般先通過健肢股靜脈途徑植入腔靜脈濾器，然后經(jīng)患肢的股靜脈插入Fogarty導(dǎo)管，取出髂股靜脈的血栓，遠(yuǎn)心端主要用驅(qū)血帶或手法按摩，自足部開始，向股總靜脈的切口處，排盡其遠(yuǎn)端深靜脈主干中的新鮮血凝塊，以恢復(fù)回流通暢并保持正常功能的瓣膜。手術(shù)取栓前，通常均植入下腔靜脈濾器，防止術(shù)中血栓脫落引起致命的肺栓塞。術(shù)后，仍然要求給予溶栓、抗凝和祛聚治療。(3)導(dǎo)管溶栓和碎栓治療。目前大多數(shù)學(xué)者主張導(dǎo)管溶栓的治療方法。在植入下腔靜脈濾器的保護(hù)下，在血栓部位植入溶栓導(dǎo)管，首劑和維持劑量的尿激酶溶栓藥物或pt-A藥物進(jìn)行溶栓治療，往往也能取得較理想的療效。對于PE患者，目前采用導(dǎo)管碎栓或溶栓治療，也能獲得滿意的療效。

2.2 下肢深靜脈血栓形成后遺癥通常認(rèn)為，急性深靜脈血栓形成后，過渡亞急性期以后(一般急性深靜脈血栓形成后3～6月)，就進(jìn)入漫長的后遺癥期。深靜脈血栓經(jīng)過吸收和機(jī)化，以及緩慢的再管化過程，越是近心端的靜脈段，再管化的可能性就越小。血栓形成后的靜脈管腔，在再管化的過程中，其中的瓣膜悉遭破壞，出現(xiàn)靜脈倒流性病變和靜脈高壓癥狀［3-4］。

2.2.1 診斷:

(1)臨床表現(xiàn):病變的下肢出現(xiàn)明顯的腫脹癥狀，由于長期處于深靜脈回流障礙和靜脈高壓狀態(tài)，可同時(shí)破壞交通支靜脈瓣膜功能，使下肢靜脈曲張愈加明顯，足靴區(qū)色素沉著或出現(xiàn)慢性營養(yǎng)障礙性病變，甚至發(fā)生淤滯性潰瘍。

(2)彩超檢查:深靜脈血栓后遺癥彩超特征為血栓不完全阻塞管腔，血管增粗僵硬，管壁增厚，管腔狹窄不規(guī)則，可見散在的窄細(xì)彩色血流束，遠(yuǎn)端血管腔擴(kuò)張或偏心狹窄，窄處彩色血流明顯增快等。

(3)下肢深靜脈造影檢查:根據(jù)下肢深靜脈順行造影資料分析，將下肢深靜脈血栓形成后遺癥分為全肢型和節(jié)段型。前者又分為3型和2個(gè)亞型。Ⅰ型，深靜脈主干完全閉塞;Ⅱ型，深靜脈主干部分再管化，又分為2個(gè)亞型。Ⅱa型，部分再管化，但仍以閉塞為主;Ⅱb型，部分再管化，以深靜脈主干修復(fù)有連續(xù)性管道，但管腔粗細(xì)不勻，再管化不完全。Ⅲ型，深靜脈主干完全再管化，但管壁外形僵化。后者病變僅局限于部分靜脈段，如髂靜脈、髂股靜脈。股靜脈、腘靜脈或小腿的靜脈段等部位。

2.2.2 治療:

(1)非手術(shù)治療。大多數(shù)患者通過積極的有效治療，病情穩(wěn)定和改善，逐漸好轉(zhuǎn)。非手術(shù)治療主要通過藥物祛聚、抗凝等。輔以穿戴循序減壓彈力襪或彈力繃帶。

(2)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。經(jīng)典的轉(zhuǎn)流方法有:①大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma手術(shù))，主要適應(yīng)證為髂股靜脈血栓。手術(shù)方法是將健側(cè)的大隱靜脈近側(cè)段游離并切斷后，經(jīng)恥骨上皮下遂道，與患肢的通暢遠(yuǎn)端靜脈作吻合，來緩解靜脈高壓癥狀。② 大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù)(Husni手術(shù))。適應(yīng)證為股靜脈血栓。手術(shù)方法是將患者的膝部或膝下大隱靜脈游離并切斷，與腘靜脈或脛靜脈作吻合，使小腿的靜脈血通過大隱靜脈回流，緩解小腿的靜脈高壓癥狀。

(3)暫時(shí)性遠(yuǎn)端動靜脈瘺。利用高壓的動脈血，在血栓閉塞的遠(yuǎn)端動靜脈之間，暫時(shí)建立動靜脈瘺，使盆腔的靜脈側(cè)支大量開放、擴(kuò)張，以降低患肢的靜脈壓。在一定的時(shí)間內(nèi)予以關(guān)閉瘺支。

(4)慢性潰瘍的處理。足靴區(qū)慢性經(jīng)久不愈的潰瘍，給工作和生活帶來難以想象的痛苦，必須給予高度重視和處理。要重視潰瘍的發(fā)生與交通支功能不全的關(guān)系，有時(shí)可進(jìn)行有效的交通支結(jié)扎術(shù)。潰瘍面積較大時(shí)，可考慮潰瘍整塊切除和植皮修復(fù)術(shù)等方法。

3 下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是多種疾病所共有的臨床表現(xiàn)，最常見的病因是原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全和單純性下肢靜脈曲張。近年來，因微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和新的手術(shù)器具的不斷問世，使下肢靜脈曲張的微創(chuàng)化治療成為可能。靜脈腔內(nèi)激光治療(endovenous laser treatment，EVLT)靜脈曲張是一種新的治療方法，具有安全、有效、微創(chuàng)、療效好、操作簡便和不留手術(shù)疤痕等優(yōu)勢，越來越受到人們的關(guān)注［5-8］。EVLT應(yīng)用經(jīng)皮穿刺插管導(dǎo)入技術(shù)，將光纖導(dǎo)入靜脈腔內(nèi)輸送810 nm的紅外線激光，導(dǎo)致治療部位靜脈段內(nèi)皮細(xì)胞和管壁內(nèi)膜損傷，最后形成纖維化，閉鎖靜脈主干和其屬支。EVLT主要適用于大隱靜脈功能不全及其屬支靜脈功能不全，主要表現(xiàn)為淺靜脈曲張者;硬化劑注射治療失敗者，或?qū)τ不瘎┻^敏者。如患者合并大隱靜脈嚴(yán)重反流，可聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)或部分手術(shù)以擴(kuò)大激光治療范圍。

EVLT經(jīng)皮穿刺插管導(dǎo)入技術(shù)，通過小口徑、可彎曲光纖輸送能量，并精確控制;激光穿透深度較淺，對周圍組織損傷較小，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)耐受力要求相對較低;與超聲引導(dǎo)的硬化劑治療相比，避免了硬化劑誤注射入動脈內(nèi)及過敏反應(yīng)。激光聯(lián)合手術(shù)治療，可以擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證，并取得較好的療效。隨著EVLT技術(shù)在國內(nèi)外的逐步推廣和應(yīng)用，其療效已得到廣大病人的歡迎和醫(yī)務(wù)工作者的肯定。

4 非血栓性髂靜脈壓迫綜合征

這是由于人類解剖結(jié)構(gòu)的特殊原因所致的一種癥候群，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率約14%左右，好發(fā)于左下肢。也有學(xué)者將其歸咎于下肢深靜脈高壓的一種特殊類型，或左下肢深靜脈血栓形成的原因之一。下肢靜脈造影能明確診斷，腔內(nèi)超聲檢查能清楚地了解其形態(tài)變化，是目前最有說服力的科學(xué)依據(jù)。

治療上目前基本采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，而不提倡開放手術(shù)治療方法，后者創(chuàng)傷較大。常用的技術(shù)方法是在DSA治療室進(jìn)行，采用同側(cè)股靜脈穿刺插管技術(shù)，經(jīng)造影明確診斷后，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲開通一條通道至下腔靜脈，經(jīng)不同口徑的球囊進(jìn)行由小至大逐步擴(kuò)張，最后需要植入金屬裸支架支撐。建立通道后再次造影進(jìn)行評估是否滿意。

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