肝纖維化治療研究進(jìn)展

王美玲 綜述 陸倫根 審校

肝纖維化是肝臟對于各種急慢性刺激損傷的修復(fù)反應(yīng)，這些刺激因素包括酒精、病毒感染、藥物、毒物、膽汁淤積、寄生蟲病和代謝性疾病[1]。肝纖維化形成是由于膠原纖維合成增加和降解不足造成的。纖維化相關(guān)的一系列病理和生物化學(xué)改變導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)和代謝異常，進(jìn)一步發(fā)展成為肝硬化，它是以肝臟正常結(jié)構(gòu)扭曲、假小葉形成、血流動力學(xué)改變、門脈高壓等為特征的肝臟病變。

一、肝纖維化病因

幾乎所有的慢性肝病都與纖維化相關(guān)，常見的肝纖維化病因包括[2]酒精、慢性乙型和丙型肝炎病毒感染、肥胖、自身免疫性肝炎、寄生蟲感染、代謝性疾病、藥物毒物和膽汁淤積等。尚有一些不明原因的病因也可導(dǎo)致肝纖維化。

二、肝纖維化的發(fā)生機(jī)制

肝纖維化是機(jī)體對各種刺激損傷修復(fù)的動態(tài)過程，是細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）產(chǎn)生和降解失平衡所致細(xì)胞外基質(zhì)過渡沉積的一種狀態(tài)[3]。星狀細(xì)胞（HSC）是肝纖維化發(fā)生的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)[4]，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）之間的平衡對于ECM的調(diào)節(jié)非常重要[5]。增加MMPs活性或減少TIMPs將會導(dǎo)致纖維化復(fù)原[6]?？傊倮w維化因素增加和/或ECM降解減少，均會使ECM過渡沉積，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。

三、肝纖維化的治療

目前，肝纖維化治療方法主要包括去除病因、抑制炎癥和宿主免疫反應(yīng)、抑制HSC活化、促進(jìn)HSC降解、減少ECM產(chǎn)生和/或增加ECM降解等。目的是減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長存活時間和改善生活質(zhì)量[7]。

（一）治療原發(fā)病 到目前為止，祛除肝病的原發(fā)致病因素仍然是最有效的抗纖維化治療方法。

1.酒精性肝病的治療 戒酒是酒精性肝病治療的核心，若戒酒成功，酒精性肝?。òň凭愿斡不┗颊叩呐R床表現(xiàn)和組織學(xué)表現(xiàn)將得到改善[8]。

2.慢性乙型肝炎肝纖維化的治療 慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)是持續(xù)抑制HBV DNA復(fù)制，使肝病獲得緩解，阻止其進(jìn)展為肝硬化和肝癌。近年來，大量證據(jù)表明長期抗病毒治療，持續(xù)有效地抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，可以使肝纖維化逆轉(zhuǎn)，甚至可以使進(jìn)展期肝硬化患者的肝臟組織學(xué)表現(xiàn)得到改善[9]。一項(xiàng)關(guān)于慢性乙型肝炎治療的研究顯示，拉米夫定治療1年后大于50%患者出現(xiàn)組織學(xué)反應(yīng)（Knodell評分至少降低2分），與對照組比，肝纖維化繼續(xù)進(jìn)展的患者比例也有所下降[10]。Chang等[11]最近報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于57例慢性乙型肝炎患者接受恩替卡韋治療后的組織學(xué)改變，與治療48周組比，恩替卡韋長期治療組HBV DNA＞300copies/ml的比例由70%增加到100%，纖維化改善程度由32%增加到88%?？梢?，恩替卡韋能夠有效抑制HBV復(fù)制，逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

3.慢性丙型肝炎肝纖維化的治療 聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合是目前慢性丙型肝炎公認(rèn)的治療方法[12]。對Poynard等[13]的4個隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療可以逆轉(zhuǎn)慢性丙型肝炎相關(guān)的肝纖維化。

4.其他 放血療法治療遺傳性血色沉著病可以改善肝纖維化程度[14，15]，血吸蟲感染應(yīng)清除微生物，膽道堵塞應(yīng)解除膽道梗阻。非酒精性脂肪性肝病患者控制體重可以減輕肝纖維化[16]。

（二）減少炎癥和宿主免疫反應(yīng) 宿主免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)對肝纖維化的發(fā)生起重要作用，通過減輕炎癥或抑制宿主免疫反應(yīng)，可以避免刺激HSC的激活，阻止肝纖維化的發(fā)生。臨床用藥包括糖皮質(zhì)激素和水飛薊素等。糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥及免疫反應(yīng)，多年來用于治療自身免疫性肝炎[17]。水飛薊素在肝臟中具有抗炎和抗纖維化的作用。Mata-Santos等 最近關(guān)于水飛薊素治療血吸蟲病的研究揭示水飛薊素并不能影響寄生蟲蟲卵，而是通過抑制肉芽腫炎性反應(yīng)達(dá)到抗纖維化作用。另外，熊去氧膽酸具有抗炎、促進(jìn)膽汁分泌和抗凋亡的作用，是治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的主要用藥，可以改善肝臟組織學(xué)表現(xiàn)[19]。

（三）抑制星狀細(xì)胞活化和增殖 TGF-β1在HSC活化中起重要作用，是肝纖維化形成中的關(guān)鍵因子之一。既可以促進(jìn)ECM合成又能抑制其降解[20]。因此，抑制TGF-β1的過量表達(dá)及活性已成為抗纖維化治療的重要靶點(diǎn)。Smad7重組因子作為TGF-β拮抗劑，可以在大鼠模型中抑制TGF-β的活性[21]，其在人體中的作用還有待進(jìn)一步研究。

大量實(shí)驗(yàn)證據(jù)[22]表明受損肝臟中血管緊張素II的含量增加，它有刺激HSC增殖和促纖維化的作用。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明AngII I型受體拮抗劑能抑制活化的HSC的增殖、膠原合成和表達(dá)促纖維化因子TGF-β和CTGF。其作用機(jī)制可能為抑制HSC表面表達(dá)AngII I型受體和抑制HSC活化從而減少TGF-1水平。

（四）促進(jìn)星狀細(xì)胞凋亡 自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）是固有免疫系統(tǒng)的一部分，占肝內(nèi)淋巴細(xì)胞的50%，NK細(xì)胞可以殺死活化的HSC，減少肝纖維化，與其釋放兩種抗纖維化因子，即IFN-α和IFN-γ有關(guān)[23]。Melhem[24]等設(shè)計(jì)了一個試驗(yàn)：購入10周齡雄性BALBC小鼠，分為野生型BALBC小鼠、缺乏T、B細(xì)胞的免疫缺陷型BALBC小鼠（SCID）、缺乏T、B、NK細(xì)胞的免疫缺陷型BALBC小鼠（SCID-BEIGE）和空白對照組。實(shí)驗(yàn)組小鼠用CCL4造模4周，計(jì)算肝纖維化面積，結(jié)果空白對照組為0.30±0.04，野生型-CCL4組為2.3±0.27，SCID-CCL4組為 1.1±0.06，SCID-BEIGE-CCL4組為1.84±0.15。SCID-BEIGE-CCL4組與 SCID-CCL4組比較，因?yàn)槿狈K細(xì)胞，肝纖維化程度更重，說明NK細(xì)胞在動物肝纖維化模型中具有抗纖維化作用，可能與其促進(jìn)活化HSC凋亡有關(guān)。

（五）增加瘢痕基質(zhì)降解和/或減少細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生MMPs是肝臟ECM的主要降解酶，通過上調(diào)MMPs活性或下調(diào)TIMPs活性，有助于促進(jìn)肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。吡非尼酮是臨床治療特發(fā)性肺纖維化研究最廣泛的一個藥物。吡非尼酮治療的動物模型組與對照組相比，肝損傷標(biāo)志物如AST、ALT、TBIL和DBIL均明顯降低。吡非尼酮治療可以減少I型膠原mRNA的表達(dá)，減輕肝纖維化約40%，表明吡非尼酮在動物模型中有治療肝纖維化的作用[25]。

（六）抗氧化劑 包括維生素E和多烯磷脂酰膽堿等。維生素E作為抗氧化劑，可以減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，用于NASH的治療。Sanyal[26]等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，選取247例不合并糖尿病和肝硬化的NASH成人患者，分別給予維生素E 800IU/日，吡格列酮30mg/日及安慰劑，治療96周后，維生素E治療組與安慰劑組比較，肝臟炎癥反應(yīng)及纖維化程度有了極大改善（43%對19%），吡格列酮治療組則無明顯改善。多烯磷脂酰膽堿在肝損傷患者的治療中得到廣泛研究，其有效成分來自大豆提取物，其中95%～96%的成分為多不飽和磷脂酰膽堿，具有抗氧化和抗纖維化雙重作用，因酒精性肝病常與氧化應(yīng)激有關(guān)，氧化應(yīng)激可以導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)和纖維化，故多烯磷脂酰膽堿在酒精性肝病的治療中備受關(guān)注[22]。

（七）中藥治療 目前療效確切和不良反應(yīng)少的抗纖維化藥物很少，大多還處在實(shí)驗(yàn)研究階段。自20世紀(jì)70年代開始，國內(nèi)外學(xué)者致力于中醫(yī)藥抗肝纖維化的研究，發(fā)現(xiàn)中藥在抗肝纖維化治療方面具有明顯的優(yōu)勢，包括單味藥和復(fù)方制劑的研究。

1.單藥及有效單體的研究 隨著現(xiàn)代技術(shù)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，許多學(xué)者對中藥及其有效單體進(jìn)行了深入研究。迄今文獻(xiàn)報(bào)道有效的和比較有代表性的中藥有丹參、赤芍、冬蟲夏草、桃仁、紅花、黃芪、苦參、川芎、莪術(shù)、當(dāng)歸和漢防己甲素等[27]。丹參具有清除氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化及保護(hù)肝細(xì)胞等功能。崔東來等[28]研究表明丹參治療組血清TGF-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）較對照組明顯降低，超氧化物歧化酶、丙二醛水平明顯升高，提示其抗肝纖維化機(jī)制可能與下調(diào)細(xì)胞因子、阻斷Kupffer細(xì)胞和HSC細(xì)胞活化、減少膠原組織的合成及促進(jìn)自由基清除、抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。李校天等[29]發(fā)現(xiàn)丹參藥物血清有抑制細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）及c-Jun氨基末端蛋白激酶（JNK）蛋白磷酸化的作用，提示丹參可能通過抑制EPK及JNK的活化而抑制核轉(zhuǎn)錄因子銜接蛋白（AP）1的活性，從而抑制HSC的增殖，產(chǎn)生抗纖維化作用。余小虎等[30]研究表明，肝纖維化大鼠肝組織IL-10明顯高于正常大鼠，而IL-2與IFN-γ則顯著降低，其中尤以IL-2下降明顯;氧化苦參堿在減輕肝纖維化程度的同時，可明顯糾正肝內(nèi)Th1細(xì)胞因子（IL-2與IFN-C）及Th2細(xì)胞因子（IL-10）的異常表達(dá)。

2.復(fù)方制劑 王清蘭等[31]研究表明扶正化瘀方（由丹參、桃仁、五味子、絞股藍(lán)、冬蟲夏草菌絲及松花仁組成）可下調(diào)纖維化大鼠肝臟及HSC中的TGF-β1/Samd病理信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而達(dá)到抗纖維化的作用。都金星等[32]研究發(fā)現(xiàn)下瘀血湯（由大黃、桃仁、土鱉蟲組成）可以抑制肝星狀細(xì)胞的活化，下調(diào)MMP-2、MMP-9的活性以及消解新生血管的完整性，從而有效地抑制CCL4誘導(dǎo)的大鼠肝硬化形成過程中的血管新生，進(jìn)而減輕肝纖維化。

（八）基因治療 理想的抗纖維化治療應(yīng)該具有肝臟特異性和目標(biāo)選擇性。近年來出現(xiàn)的基因治療為抗纖維化治療開辟了一個新的領(lǐng)域。

小干擾RNA（siRNA）可以通過纖維化肝臟的竇周間隙而發(fā)揮抗肝纖維化作用[33]。大部分目的基因是對星狀細(xì)胞活化、增殖和膠原合成和沉積較為重要的基因，這些基因在肝纖維化過程中表達(dá)上調(diào)，包括CTGF、TGF、PDGF和TIMPs等。然而，這些細(xì)胞因子在許多生理過程中發(fā)揮作用，對它們的抑制可能會出現(xiàn)較嚴(yán)重的副作用。Cheng[33]成功設(shè)計(jì)了由19個堿基對合成的作用于大鼠TGF-β1 mRNA不同區(qū)域的特異性的siRNA雙鏈體及由 siRNA轉(zhuǎn)化來的短發(fā)夾RNA（shRNAs），將這些SiRNA雙鏈體轉(zhuǎn)染進(jìn)入大鼠星狀細(xì)胞（HSC-T6）后，可以觀察到 HSC中 TGF-β1、TIMP-1、α-SMA、I型膠原等的表達(dá)顯著減少。另外，TGF-β1基因表達(dá)沉默可以有效減少TNF-α及IL-1β等炎癥因子的表達(dá)。所以，SiRNA致TGF-β1基因表達(dá)沉默可能成為治療肝纖維化有效及特異性的方法，但目前只限于大鼠研究，未用于臨床試驗(yàn)。

（九）干細(xì)胞移植 當(dāng)丙型肝炎肝硬化失代償期不適合干擾素治療或發(fā)生其他嚴(yán)重的肝病時，目前有效的治療方法只能是肝移植。干細(xì)胞移植可能是有前景的治療方法。骨髓干細(xì)胞有巨大再生能力，可以分化為具有不同功能的特殊細(xì)胞表型。在CCL4所致大鼠肝纖維化模型及臨床研究試驗(yàn)[34]均表明自體骨髓干細(xì)胞移植對失代償期肝硬化有治療作用，即自體骨髓干細(xì)胞注入治療后，血清白蛋白、總蛋白水平及6個月后的Child-Pugh評分均得到顯著改善[35]。

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