構(gòu)建和完善住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的路徑探討

吳美蓉

住院醫(yī)師是特指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生從開始工作到晉升主治醫(yī)師之前這個階段，是從一個醫(yī)學(xué)生成長為一名合格?？漆t(yī)師的重要階段。這是一個將知識轉(zhuǎn)化為能力的階段，是成為一名合格醫(yī)生的基石。而住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行臨床實踐，通過規(guī)范培訓(xùn)和嚴格的考核，從而學(xué)習(xí)到在某一被認可的醫(yī)學(xué)?？浦衅鹗茧A段所需的知識、技能和態(tài)度。該培訓(xùn)制度最早始于1893年的美國，距今已有百余年的歷史，而規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度始于上世紀20年代，并逐漸成為美國醫(yī)學(xué)教育全過程的重要組成部分。目前已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認可，并得到大力推廣和不斷完善。

我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度起步并不晚，可追朔到1921年，由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院參照當時美國醫(yī)學(xué)教育改革的“霍普金斯醫(yī)學(xué)教育模式”，率先在中國提出了嚴格的“24小時住院醫(yī)師負責制和總住院醫(yī)師負責制度”的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，由于其結(jié)合了中國傳統(tǒng)的“大醫(yī)精誠”道德價值觀，因突出強調(diào)知識、技能和素質(zhì)三大要素的有機結(jié)合和“奇高的成才率”，而被稱為“通向醫(yī)學(xué)大師的必由之路”，迄今被醫(yī)界奉為經(jīng)典[1]。

新中國成立以后，盡管早在1962年衛(wèi)生部就提出住院醫(yī)師培訓(xùn)問題，擬定了住院醫(yī)師培訓(xùn)考核試行辦法，但由于各種原因一直未能實現(xiàn)。直到上世紀80年代開始才在部分省市恢復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。在衛(wèi)生主管部門的指導(dǎo)下，我國各地的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作正逐步系統(tǒng)化、規(guī)范化，作為醫(yī)師隊伍建設(shè)和提高醫(yī)療質(zhì)量的戰(zhàn)略性任務(wù)，很多單位和醫(yī)院逐步建立起了適合本地區(qū)、本單位情況的住院醫(yī)師培訓(xùn)實施方案、管理制度和相應(yīng)的配套政策，不斷加大投入，加強培訓(xùn)基地建設(shè)，采取了一系列的改革措施，在一定程度上保證了培訓(xùn)質(zhì)量。

一、住院醫(yī)師培訓(xùn)模式和途徑嘗試

2004年，北京市成為衛(wèi)生部批準的首批?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點地區(qū)。經(jīng)過數(shù)年的實踐探索，到2008年，北京市已全面實現(xiàn)所有區(qū)縣級以上醫(yī)院的新錄用大學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生都必須到培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即接受普通?？频呐嘤?xùn)后才能上崗工作。目前，該市在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考試考核、監(jiān)督管理上嚴謹規(guī)范，較為成熟[2]。

2010年起，所有希望留在上海當?shù)蒯t(yī)院工作的應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，將以“社會人”身份在滬上36家作為培養(yǎng)基地的醫(yī)院接受為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格后再找工作。而上海市非培養(yǎng)基地的各家醫(yī)療機構(gòu)將不再直接從醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生中招錄臨床醫(yī)師崗位人員，這些醫(yī)院必須要經(jīng)歷1年到3年的“人才荒”。此次培訓(xùn)招生，將參照原有的招錄用工方式，雙向選擇，擇優(yōu)錄用。錄用后，由培訓(xùn)醫(yī)院與培訓(xùn)人員簽訂培訓(xùn)暨勞動合同，培訓(xùn)期限就是合同期限，計算工齡。在此期間，培訓(xùn)人員待遇將與培訓(xùn)醫(yī)院相同學(xué)歷與資歷的人員水平一致，依法參加各項社會保障，享受國家和地方規(guī)定的福利待遇，戶籍政策也與現(xiàn)有政策銜接。對于不同學(xué)制的學(xué)生，在規(guī)定培訓(xùn)期限時不搞簡單化，既充分考慮培訓(xùn)對象已有的臨床受訓(xùn)經(jīng)歷，又要保證按衛(wèi)生部的培訓(xùn)標準細則進行，不降低標準[5]。

二、住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中存在的問題

（一）培訓(xùn)缺乏法律強制，推廣過程艱難遲緩

盡管衛(wèi)生主管部門和各地方政府針對住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的建立和實施出臺了不少部門和地方性法律條文，但從1999年5月1日開始實施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，并沒有強制規(guī)定醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)才能獨立工作，只是規(guī)定了可以參加職業(yè)醫(yī)師資格考試的條件，即醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)試用期滿一年的人員就有資格參加考試，經(jīng)過考試合格就是合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。盡管住院醫(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，先培訓(xùn)、再就業(yè)也是國際通行模式，這一舉措也將有利于提高臨床醫(yī)師隊伍的整體水平。但由于缺乏法律的強制性和輿論導(dǎo)向，無論是醫(yī)院和個人都對此存在不少誤解，導(dǎo)致住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的推廣異常艱難和緩慢。

（二）資金匱乏投入不足，基地建設(shè)無法保證

全面推進建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是一個涉及多部門的系統(tǒng)工程，需要大量人力和財力的投入。前些年由于國家財政在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入長期不足，使得衛(wèi)生經(jīng)費異常匱乏，有的地方甚至連正常的醫(yī)療機構(gòu)運行費用都無法按時下?lián)?，嚴重影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。盡管很早就有要建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的設(shè)想，但缺少資金的實際投入，使得住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)長期停滯不前，導(dǎo)致住院醫(yī)師培訓(xùn)制度成了“無米之炊”，再好的設(shè)想也得不到貫徹和實施，這就直接影響到我國臨床醫(yī)生的系統(tǒng)規(guī)范的培養(yǎng)，使得我國的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)缺少高素質(zhì)臨床人才。

（三）培訓(xùn)工作發(fā)展不平衡，培訓(xùn)標準缺乏統(tǒng)一

盡管近年來有些省市已經(jīng)對住院醫(yī)師培訓(xùn)進行了統(tǒng)一規(guī)劃和部署，但從全國范圍看，各地區(qū)的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作發(fā)展很不平衡，住院醫(yī)師的培訓(xùn)主要還是由其所在醫(yī)院承擔的。由于我國各地經(jīng)濟條件差異巨大，各級醫(yī)院的差別也非常明顯，基層醫(yī)院無論是醫(yī)院規(guī)模和技術(shù)力量根本沒法跟城市大醫(yī)院相比，而醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生由于所處地域不同及所在醫(yī)院級別迥異，所接受的住院醫(yī)師培訓(xùn)標準也會差距懸殊。各個培訓(xùn)基地對參訓(xùn)人員的要求參差不齊，無形中降低了住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果。

（四）相關(guān)政策配套不完善，受訓(xùn)者積極性受挫

各地近幾年所推廣的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，基本上是在衛(wèi)生部1993年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，1995年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》和1998年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書頒發(fā)管理辦法（試行）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地的實際情況所制定的。就培訓(xùn)制度本身而言，由于結(jié)合了中外各種培訓(xùn)制度的有關(guān)條例，還是比較詳細和完善。出發(fā)點也是非常好的，就是要讓醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生都有機會去技術(shù)水平較高的醫(yī)院接受培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后成為臨床技能過關(guān)的醫(yī)生，再流動到各個醫(yī)院。但由于與之相配套的政策不完善，就會直接影響到受訓(xùn)者的積極性[6]。幾個方案只是明確若干年后未經(jīng)受訓(xùn)者不能到縣級以上臨床衛(wèi)生機構(gòu)工作，不能晉升中級職稱等，但經(jīng)過培訓(xùn)后臨床醫(yī)師的待遇與未經(jīng)培訓(xùn)的并沒有拉開差距，晉升還是需要熬到工作滿5年才能參與。特別像上海市的方案采取的是“先培訓(xùn)，再就業(yè)”，盡管主管部門一再強調(diào)“不會因為參加培訓(xùn)而降低待遇”，但三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，培訓(xùn)生只拿基本工資和享受基本福利待遇，跟醫(yī)院正式職工的收入會有很大的差距，因為目前醫(yī)院職工收入的絕大部分還是要靠獎金等非工資類收入，這樣就形成“同工不同酬”的不平等現(xiàn)象，使受訓(xùn)者的積極性受到挫傷。而此類地方政策出臺的突然性，加劇了不同地區(qū)臨床醫(yī)師的待遇差距，難以避免的會在應(yīng)屆醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生中出現(xiàn)思想波動，在社會上引起負面影響。

三、解決困境的路徑探討

（一）要在法律上明確參加規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的必要性

借鑒美國等發(fā)達國家在規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)方面的成熟經(jīng)驗，建議我國人大盡快修改現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，將目前醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷畢業(yè)試用一年期滿就能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的條件改為畢業(yè)生必須經(jīng)過三年以上的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)考核通過才有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，以此來加強參加規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的必要性。有了法律的依據(jù)和強制性，參加規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)變成一名合格臨床醫(yī)師的必由之路，消除了推廣和構(gòu)建規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的種種障礙，新的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》能夠為規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的建立和完善起到保駕護航的作用。

（二）要取得各級政府的大力支持，加大對構(gòu)建規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的投入

規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的構(gòu)建和完善是一項有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與隊伍建設(shè)的重要工作，是加強和提高臨床醫(yī)師質(zhì)量的重要手段，是提高我國醫(yī)療服務(wù)水平的重要環(huán)節(jié)和措施。但要建立和健全規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，需要國家財政的大量投入，不僅僅培訓(xùn)基地需要資金，受訓(xùn)者是否能夠在受訓(xùn)期間安心和專心，解決好他們的生活待遇也需要資金的支撐。所以說，全面推進建立規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是一個涉及多部門的系統(tǒng)工程，這項工作不僅各級衛(wèi)生主管部門要重視，更重要是需要得到各級政府的充分理解和大力支持，這樣才會有財政投入的持續(xù)保障。

（三）完善規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的各項配套政策和措施

只有政策配套的及時跟上和不斷完善，才能保證規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度實施的持久性。政策上要明確，經(jīng)三年以上規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)合格的各?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師直接晉升為各科的主治醫(yī)師，無須參加評定。而且將來更高級別醫(yī)師職稱晉升也必須要取得規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，否則也不予晉升。根據(jù)我國的實際情況，規(guī)定在10年左右時間內(nèi)，所有直接面對病人的副主任醫(yī)師職稱以下的臨床醫(yī)師（包括住院和主治醫(yī)師），必須首先參加規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)，取得合格證書后才能夠上崗，否則就要取消醫(yī)師資格證書。利用這樣的配套政策來加快我國規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的建設(shè)，以此來推動國際上公認的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育全球標準在我國的確立。

（四）盡快在全國范圍內(nèi)建立規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

由于規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度直接影響到我國社會保障體系建立的進展，建議衛(wèi)生部應(yīng)盡快出臺相應(yīng)的法規(guī)，在全國范圍內(nèi)普遍建立規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，以同一的標準和規(guī)范化的操作技能來培訓(xùn)住院醫(yī)師，使得將來不管是城市綜合性大醫(yī)院還是基層鄉(xiāng)村小診所的醫(yī)師，其診療技術(shù)和技能都經(jīng)過嚴格培訓(xùn)和同一標準的考核，實質(zhì)上沒有什么差別，就像目前美國等西方發(fā)達國家的臨床醫(yī)師一樣。以此來促進我國臨床醫(yī)生診療技術(shù)的全面提升，能夠更好地滿足國人日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水準達到更高的標準。

（五）努力提高醫(yī)生的合法收入，吸引更多優(yōu)秀人才報考醫(yī)學(xué)院校

醫(yī)生是一個特殊群體，他們承擔著世上最復(fù)雜的勞動，職業(yè)成長需經(jīng)過最嚴格及最耗時的系統(tǒng)訓(xùn)練，在世界上任何其他國家，不論像美國這樣超級大國，還是非洲的窮國莫桑比克，醫(yī)生象征著高工資、高收入及高社會地位。在發(fā)達國家，醫(yī)生的平均工資均高于同資歷的律師或會計師。而在我國，醫(yī)生的工資僅僅比國民平均收入略高，這是極為不合理的狀態(tài)，也是全世界絕無僅有的現(xiàn)象。這是美國等發(fā)達國家醫(yī)生自律性非常強的根源所在，也是值得我們的醫(yī)療主管部門學(xué)習(xí)思考的。而醫(yī)生收入的切實提高也會使醫(yī)生的社會地位隨之而上升。高收入、高地位勢必會吸引一大批品學(xué)兼優(yōu)的尖子生來報考醫(yī)學(xué)院，穩(wěn)定的優(yōu)秀生源也保證了我國的社會衛(wèi)生保健制度的建立有了人員上的保障，能夠使我國臨床醫(yī)生的綜合素養(yǎng)得到整體提高。

要培訓(xùn)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，必須抓好規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，培訓(xùn)“厚基礎(chǔ)、寬知識、強能力、高素質(zhì)”的住院醫(yī)師，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求。借鑒發(fā)達國家住院醫(yī)師培訓(xùn)的先進經(jīng)驗以及國際普遍公認的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育全球標準，結(jié)合中國的國情，改革我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀，探索既符合中國國情又與國際接軌的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育模式，加快規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)各項配套政策的確立和落實，是從根本上提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，對患者是件大好事；反過來對醫(yī)生群體也起到保護作用，因為系統(tǒng)規(guī)范的培養(yǎng)對醫(yī)生職業(yè)生涯的可持續(xù)發(fā)展是非常有益的。在我國盡快構(gòu)建和完善規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，任重而道遠。

[1]段文利，史真真.好醫(yī)生是怎樣煉成的[N].北京：健康報，2009-10-9

[2]金大鵬.建立專科醫(yī)師制度的實踐和探索[J].北京：中華醫(yī)院管理雜志，2006，(10)

[3]四川省專科醫(yī)師培訓(xùn)試點工作實施方案[R].川衛(wèi)發(fā)〔2007〕5號

[4]朱虹.天津市醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)項目全面啟動[OL].人民網(wǎng)，2009-9-22

[5]陳青.上海率先試行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[N].上海：文匯報，2010-12-8

[6]陸君.衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)研工作報告[R].中國醫(yī)師協(xié)會網(wǎng)，2011-01-27