外傷性脾臟破裂82例搶救診療體會

陳 靜 李傳翠

（萊蕪萊城區(qū)牛泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科 山東 萊蕪 271124）

在急診外科臨床實踐工作中，外傷性脾臟破裂患者并不少見，約占腹部外傷患者的40%－50%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對脾臟功能的進一步研究，對外傷性脾臟破裂的治療也有了新的發(fā)展，過去單一全脾切除被非手術(shù)療法和保脾手術(shù)所代替?，F(xiàn)結(jié)合我院急診科，自2001年1月至2012年1月收治的82例外傷性脾臟破裂患者，搶救診療進行回顧分析，探討如何正確診治外傷性脾臟破裂。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組82例患者中，男性64例，占78%；女性18例，占22%。年齡最小者16歲，最大者58歲，平均42歲。其中開放性脾外傷8例，占10%，閉合性脾外傷74例，占90%。車禍脾外傷50例，占61%；高處墜落脾外傷10例，占12%；銳器刺脾外傷12例，占15%；打擊脾外傷10例，占12%。

1．2 損傷類型：損傷程度按1986年scheele的分級：I級：脾包膜撕裂（42例占51%）；Ⅱ級：脾實質(zhì)撕裂但不到脾門（28例占34%）；Ⅲ級：脾實質(zhì)破裂延長至脾門及部分斷裂（18例占12%）；Ⅳ級：脾臟整個離斷或嚴重碎裂（12例占15%）。其中合并胃腸外傷9例占11%，肝破裂8例占10%，顱腦外傷10例占12%，血胸者4例占5%，氣胸者5例占6%，胰腺外傷6例占7%，骨折23例占28%，合并休克者17例占21%。

1．3 診斷：本組82例患者中均有腹部或左脊肋部外傷史，臨床表現(xiàn)有腹痛者64例占78%，有不同程度的壓痛、反跳痛者72例占87%，全部行腹穿抽不凝血者70例占85%，72例經(jīng)B超檢查脾破裂占87%。實驗室檢查：Hb＜90g／L（40例占49%），RBC計數(shù)：3．0～5．0×1012／L42例占51%。術(shù)前診斷脾破裂72例占87%，10例占12%以內(nèi)臟出血待查行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟破裂。

1．4 治療：非手術(shù)治療24例占29%，其中轉(zhuǎn)手術(shù)2例占2%。手術(shù)治療60例占73%，包括脾修補術(shù)20例占24%，脾臟部分切除8例占10%，全脾切除并自體脾組織移植術(shù)24例占29%，全脾切除術(shù)8例占10%。

2 結(jié)果

2．1 并發(fā)癥：非手術(shù)治療24例占29%，其中2例占2%入院后3d因繼發(fā)性出血，而中轉(zhuǎn)手術(shù)行脾切除并自體脾組織移植術(shù)，其它非手術(shù)組未出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)組有4例占5%，手術(shù)后一周出現(xiàn)高熱、腹痛，行B超檢查提示膈下膿腫，經(jīng)B超引導穿刺抽膿，全身用抗生素而痊愈。有6例占7%出現(xiàn)不同程度血小板升高，口服腸溶阿斯匹常。

2．2 治療結(jié)果：本組治愈72例占88%，非手術(shù)組全部治愈。手術(shù)組6例占7%死亡于復合傷。

隨訪：本組82例（其中6例臨床死亡）中有76例隨訪，隨訪時間為3月一5年，其中2009年行全脾切除者1例，出院半年后，因出現(xiàn)難以控制的感染而死亡，其余患者均正常。

3 討論

3．1 診斷與治療原則。外傷性脾破裂早期診斷一般不困難，多有左上腹或左脊肋部外傷史，傷后出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降，腹膜刺激征，叩診有移動性濁音等癥狀和體征，應首先考慮脾破裂，腹腔穿刺與B超對診斷脾破裂有重要意義，本組腹穿陽性率為85%，B超陽性率為87%。因此腹穿與B超是診斷脾破裂的重要有效方法之一。

脾臟是人體有重要功能的器官，擁有抗感染、造血、儲血以及抗腫瘤的免疫功能，對維持人的正常生理活動有重要價值。因此在外傷性脾破裂的治療中強調(diào)要盡量保留脾臟，但保脾臟必須要以“搶救生命第一，保脾第二”的原則下進行。

3．2 治療方式選擇。

3．2．1 非手術(shù)療法。本組非手療法的適應癥為：①局性左脊肋部鈍器傷；②血液動力學穩(wěn)定：③無或有輕微腹膜刺激癥；④B超提示血腫包裹于脾內(nèi)；⑤實驗室檢查出血已趨于停止。本組非手術(shù)治療均為閉合性外傷，B超提示為I級損傷，治療過程中置病人于ICU，禁食水，適量給予輸液以維持血壓于正常范圍，臥床休息1周，同時給予止血、抗生素治療。定期行B超復查治療情況，如發(fā)現(xiàn)病人有繼發(fā)出血，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。本組中有2例B超提示有繼發(fā)性出血，而中轉(zhuǎn)手術(shù)治愈，其余22例保守治愈。

3．2．2 手術(shù)方式的選擇。外傷性脾破裂手術(shù)中，探明是脾臟破裂后，應迅速清除積血，迅速止血，探查脾臟破裂的程度擬定手術(shù)方式，要遵循“保生命第一，保脾第二”的原則下進行手術(shù)治療，隨著醫(yī)學發(fā)展對脾臟血管的進一步研究表明，脾血管走行如樹枝狀，可以分葉、分段、葉與葉、段與段之間存在少血管平面，這為脾臟葉、段切除提供了解剖基礎(chǔ)，但葉段之間存在著血管交叉吻合，上、下級均有上、下級動脈，因此，臨床上盡量多保留脾組織行不規(guī)則脾部分切除術(shù)，我們對8例Ⅲ級局限性規(guī)則破裂者，行不規(guī)則脾臟部分切除術(shù)（脾下極8例）取得滿意效果。決定脾臟部分切除術(shù)之前，不可盲目游離脾周圍韌帶，以免損傷脾上、下級血管。保脾手術(shù)難度大、操作難度高，要嚴格掌握適應癥，避免術(shù)中及術(shù)后大出血，而危及患者生命。作者對I、Ⅱ級脾破裂者取修補術(shù)，Ⅲ、Ⅳ級采用脾切除并自體脾組織移植術(shù)，我們體會到全脾切除加自體脾組織移植術(shù)（2cm×2cm×0．5cm大小，5－6塊），是治療Ⅲ、Ⅳ級脾破裂的可靠方法之一。把切除的脾臟切成2cm×2cm×0．5cm大小，移植于大網(wǎng)膜、腹膜褶、脾床，止血可靠安全，保留了脾臟抗感染、抗腫瘤的功能。自2001年進行的脾切除并自體脾組織移植術(shù)24例，術(shù)后半年隨訪，B超檢查脾片生長良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，均未引起急性暴發(fā)性感染（OPST）。筆者認為：對于外傷性I、Ⅳ級脾臟破裂，采用脾臟切除和自體脾組織移植術(shù)，安全、可靠、并發(fā)癥少，因此全脾切除并自體脾組織移植術(shù)值得推廣。

以上是本人在搶救外傷性脾臟破裂病人中的一點浮淺體會，以供大家參考。真正做好外傷性脾臟破裂病人的搶救工作，還要在臨床實踐工作中，針對外傷性脾臟破裂病人的具體情況，采取積極有效的搶救措施，才能大大提高外傷性脾臟破裂病人的搶救成功率。