252 例顱腦交通傷臨床救治分析

羅育健

我院自 2001 年 1 月-2008 年 3 月共收治顱腦損傷病人348 例，其中顱腦交通傷 252 例，占 72.41%?，F(xiàn)將本組病人的特點及救治體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院自 2001 年 1 月-2008 年 3 月收治的 252 例顱腦交通傷病人為研究對象，男 182 例，女 70 例，男女之比 2.6∶1；年齡 4～71 歲，平均年齡 37 歲。

1.2 肇事車輛及傷員狀況 機動車致傷 241 例，非機動車致傷 11 例。在機動車致傷事故中，摩托車肇事傷 163 例，占 67.63%，汽車肇事傷 78 例，占 32.37%。傷員：農民工 139 例，市區(qū)居民 62 例，駕駛員 51 例。

1.3 損傷類型 閉合性損傷 236 例，開放性損傷 16 例。按GCS評分，結合呼吸、循環(huán)、瞳孔的臨床表現(xiàn)分級［1］，本組輕型顱腦損傷 136 例，中型 47 例，重型 69 例。其中合并休克 12 例，血氣胸 6 例，胃腸穿孔 3 例，肝脾破裂 11 例，合并鎖骨及長骨骨折 4 例。重型損傷者GCS評分：3～5 分 28 例，5～8 分 41 例。

2 結果

本組非手術治療 173 例，死亡 12 例（6.93%），手術治療 79 例，死亡 33 例（41.77%），總病死率 17.86%。治愈 207 例按GCS評分：重殘 8 例，植物生存 1 例，良好 198 例。

3 討論

3.1 傷亡情況 交通事故逐年增加，已成為威脅人類生命安全的“第一公害”，全球道路交通傷每年死亡約 120 萬人［2］，我國道路交通事故的傷亡人數(shù)已居世界前列，自 2000 年以來，我國僅摩托車手死亡人數(shù)每年在 15000 人以上［3］。我區(qū)位于廣州市郊邊，近年來機動車輛快速增長，再加上外來人員增加，人口密集，道路擁擠等因素，導致顱腦交通傷頻發(fā)。尤其是摩托車的大幅度增加，成為顱腦交通傷的主要因素，車禍時易人車分離，人體被拋出后由于重力作用頭部先著地致傷。本組摩托車交通傷高達 67.63%。受傷人群排第一位的是農民工（139 例），與他們缺乏交通安全意識，不了解交通規(guī)則，不適應城市交通環(huán)境有著密切的關系，是顱腦交通傷的高危人群。摩托車違章駕駛，過量飲酒或醉酒，更是惡性事故高發(fā)的重要原因。因此，加強對交通傷高危人群和駕駛員的交通安全教育，是減少顱腦交通傷的有效措施。

3.2 傷情特點 道路交通傷，常為復雜的多發(fā)性損傷。受傷方式多為碰撞、跌倒、翻滾、輾壓、擠壓、爆炸、燃燒等。輕者為軟組織挫裂傷，重者為顱腦損傷，多臟器破裂傷，血氣胸，多發(fā)性骨折。道路交通傷常以顱腦損傷為主且傷情嚴重。據(jù)文獻報道，在交通傷中 56.8%～59.0%有顱腦損傷［4］，半數(shù)以上有顱內血腫和顱骨骨折，是致死致殘的主要原因。在交通傷死亡病人中，顱腦損傷占 50%～70%。道路交通傷是重型顱腦損傷，常合并多發(fā)傷，傷勢重，傷情復雜，且患者多有意識障礙而缺乏主訴和癥狀，極易造成合并傷的漏診，據(jù)文獻報道，漏診率達 12.5%［5］。本組 2 例重型損傷患者，傷后即昏迷，肇事司機逃逸，無從了解受傷機制，查體血壓正常，使腹腔內臟器損傷應有的臨床征象不能表現(xiàn)出來，而延誤脾破裂的診斷，錯失手術時機，死于失血性休克，教訓深刻。

3.3 救治要點 顱腦交通傷具有傷情重，復合傷多，病死率高等特點，為降低致殘率和病死率應做到：（1）重視現(xiàn)場和院前急救：據(jù)王正國報道［2］，許多車禍致死都發(fā)生在 30 min內，若能在傷后 5 min內給予救命性措施，傷后 30 min內給予醫(yī)療急救，則 18%～25%受害者的生命可得到挽救。提示院前急救的重要性。院前急救不僅僅是到現(xiàn)場接送傷員，而是利用現(xiàn)代的通訊、交通設備和急救醫(yī)療組織系統(tǒng)，迅速到達傷員身邊，展開迫切有效的急救工作。包括將傷員立即脫離危險場地，清除呼吸道異物，保持氣管通暢，行氣管插管，甚至緊急氣管切開，包扎止血，減少血液的繼續(xù)丟失，有助于防治失血性休克的發(fā)生；輸液，輸氧，血壓監(jiān)護也是院前救護的重要部分，能為入院后的進一步治療奠定基礎。本組手術治療的 79 例患者，院前急救僅 4 例、占 1.06%，是病死率高的原因之一。（2）多專科合作，分秒必爭：有研究證明，雙瞳孔散大，其意識恢復的時間極限是 90 min［6］,因此時間就是生命，傷后診斷處理是否及時準確往往比傷情本身更影響生存率，緊急情況下不允許進行耗時的輔助檢查，經院前急救和急癥室處理后可直接送入手術室，如合并內臟器官損傷需手術治療時，在開顱手術的同時應由另一組醫(yī)生施行剖腹（胸）手術，以免失去挽救生命的時機。（3）及時糾正休克：顱腦交通傷中少部分病人伴有休克，本組 12 例，占 4.76%，其中 11 例發(fā)生在有內臟損傷的復合傷中，由于創(chuàng)傷性休克多數(shù)伴有急性失血，故手術止血對挽救嚴重傷員起關健作用，是最根本的抗休克措施。擴容只能在分秒必爭、緊急手術前提下同時進行，不能指望升壓后再手術而錯失救命良機。及時輸入全血、血槳、白蛋白等膠體液，對穩(wěn)定傷情和糾正體克是有幫助的，對兒童和老人尤為重要。不少學者主張用高滲鹽液（75 g/L）治療休克，認為與平衡鹽相比，不僅可以有效提高血容量，又降低顱內壓，還能控制入量，改善預后。（4）預防急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭是顱腦交通傷較常見的嚴重并發(fā)癥，形成原因除神經源性腎功能損害、缺血性腎損害及某些毒性物質的腎損害外，短期內重復大劑量使用甘露醇，也是造成急性腎功能衰竭的一個不可忽視的因素。甘露醇可使腎小管上皮細胞腫脹、空泡變性及腎小管閉塞，還可使入球小動脈強烈收縮，引起腎缺血和腎小球濾過率的下降。本組病例，將甘露醇和速尿交替使用，治療腦水腫，不僅起到了良好的脫水效果，又避免了腎功能衰竭的發(fā)生。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:829-832.

［2］王正國.青少年道路交通傷［J］.中華創(chuàng)傷雜志,2010，26（8）:855-860.

［3］王正國.頭盔與顱腦傷［J］.中華創(chuàng)傷雜志,2010，26（10）:952-855.

［4］林漢生，朱佩芳.第十四屆國際意外事故和交通醫(yī)學會議論文綜述［J］.中華創(chuàng)傷雜志,1995，11（2）:75-77.

［5］杜春雷，劉斌，王玉海，等.重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷漏診分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志,2010，26（2）:120-122.

［6］ames DC, Panl SM,Francis TM,et al.Prehospital hypertonic saline resucititio of patients with hypotension and severe traumatie brani injury［J］.JAMA,2004,291(11):1350-1357.