19 例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥臨床診治分析

高麗英

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病，常引起痛經(jīng)，不孕、月經(jīng)不調(diào)等，以盆腔病灶占大多數(shù)。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，腹部切口的子宮內(nèi)膜異位癥患者也逐漸增加[1-2]。2003 年 1 月-2010 年 12 月我院收治了剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥 19 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腹部切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥患者 19 例，均有剖宮產(chǎn)史，年齡 22～39 歲，平均年齡（29.4±3.5）歲。首發(fā)癥狀距剖宮產(chǎn)術(shù)最短 2 個(gè)月，最長(zhǎng) 7 年，平均為（37±4.5）個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 19 例腹部切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀為經(jīng)期腹壁切口瘢痕處疼痛，并可觸及不規(guī)則、質(zhì)韌腫塊及有不同程度的壓痛，經(jīng)期增大，經(jīng)后可變小，與周圍組織邊界不清，腫塊數(shù)多為單個(gè)，2 例患者切口的兩側(cè)均有。

1.3 輔助檢查 19 例患者均行B超檢查。B超檢查提示腹部切口處可探及囊性腫塊，邊界不清，形狀不規(guī)則，內(nèi)部回聲呈顆粒狀細(xì)小回聲如囊液黏稠，內(nèi)部漂浮有內(nèi)膜碎片。

1.4 治療與療效 19 例子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)后 3～7 d，均在硬膜外麻醉下行切口瘢痕部位病灶切除術(shù)，包括病灶周圍 1 cm的正常組織，以免殘存病灶復(fù)發(fā)。術(shù)前先與患者簽署知情同意書并完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有 2 例患者因切口兩側(cè)均有腫塊結(jié)節(jié)，中間有相逢，邊界不清疑術(shù)中切除不能徹底，于術(shù)后給予口服孕三烯酮，每次 2.5 mg，每周 2 次，第 1 次于月經(jīng)第 1 天服用，3 d后服用第 2 次，以后每周相同時(shí)間服用，持續(xù) 2～3 個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查顯示:在增生的纖維組織中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)、紅細(xì)胞和炎細(xì)胞。所有病灶病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥病灶。患者均痊愈出院，出院后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容觀察患者有無(wú)相應(yīng)臨床癥狀體征，隨訪 12 個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)?；颊吣挲g與發(fā)病潛伏期之間無(wú)相關(guān)性。

3 討論

3.1 腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生 文獻(xiàn)報(bào)道腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥與醫(yī)源性撒播有關(guān)[3]，多見(jiàn)于剖腹手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至腹壁切口處，黏附、種植并侵襲生長(zhǎng)形成。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，剖宮取胎后的腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率占腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的 90%左右。我院資料中剖宮產(chǎn)后腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為 45%，居病因首位，剖宮取胎后的發(fā)生率為 39.3%，居病因第二位。近些年剖宮產(chǎn)指征放寬、剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)，為此控制剖宮產(chǎn)率對(duì)減低腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有重要意義。

3.2 腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的診斷 本研究中的腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)均較典型:（1）均為育齡婦女；（2）既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（3）術(shù)后出現(xiàn)腹部切口腫物；（4）腫物的大小及疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)；（5）合并盆腔內(nèi)膜異位癥者有與月經(jīng)周期相關(guān)的下腹疼痛。本研究中 19 例患者在術(shù)前借助病史、典型的臨床表現(xiàn)、一般輔助檢查均做出了正確診斷，與病理結(jié)果吻合，同時(shí)還顯示腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥患者年齡與發(fā)病潛伏期之間無(wú)相關(guān)性。

3.3 腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的治療 腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥有藥物及手術(shù)治療。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥保守治療，目前存在很多爭(zhēng)議，因?yàn)橛盟幹粚?duì)病灶小的或者相對(duì)較局限的可起到作用，會(huì)使異位病灶明顯縮小，但對(duì)于病灶包塊較大的，病灶周圍纖維結(jié)締組織較多的藥物根本達(dá)不到病灶部位，保守治療無(wú)效。臨床上常用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）和孕三烯酮，前者主要通過(guò)調(diào)節(jié)垂體細(xì)胞使促卵泡素(FSH)、促黃體素(LH)合成減少，使體內(nèi)雌激素水平下降，最終導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、吸收；后者主要通過(guò)抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）的產(chǎn)生，導(dǎo)致卵巢功能受抑制；亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競(jìng)爭(zhēng)性與雌孕激素受體結(jié)合，從而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮，不排卵及閉經(jīng)。但后者有很大的副作用：（1）會(huì)使大多數(shù)患者閉經(jīng)，影響生育；（2）其有雄激素作用，會(huì)導(dǎo)致毛發(fā)增多，聲音低沉，乳房變小及痤瘡出現(xiàn)；(3)會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留及身體發(fā)胖，故患有高血壓、心臟病或腎功能不全者不宜應(yīng)用；（4）該藥主要通過(guò)肝臟代謝，對(duì)肝細(xì)胞有一定損害，故患有肝疾患的婦女禁用，并且肝功能正常者在服藥期間也應(yīng)定期復(fù)查肝功能。

我們認(rèn)為，手術(shù)切除內(nèi)膜異位癥病灶及其周圍的纖維結(jié)締組織是其主要治療手段，可精確定位病灶。本研究中 19 例子宮內(nèi)膜異位癥患者均選擇了該手術(shù)。其中 2 例術(shù)后服用孕三烯酮，每次 2.5 mg，持續(xù) 2～3 個(gè)月，后隨診未見(jiàn)復(fù)發(fā)?？紤]剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，在手術(shù)過(guò)程中只能切除肉眼可看見(jiàn)的異位病灶，對(duì)于較小散發(fā)的病灶沒(méi)有切除干凈的，會(huì)隨著月經(jīng)周期內(nèi)分泌激素的變化而逐漸生長(zhǎng)的，會(huì)使病情復(fù)發(fā)。因此術(shù)后應(yīng)藥物治療 2～3 個(gè)月，以徹底治愈，防止復(fù)發(fā)。

我們強(qiáng)調(diào)前期預(yù)防措施：（1）手術(shù)選擇在月經(jīng)前期進(jìn)行；（2）加強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；（3）向孕婦宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)的危害，降低剖宮產(chǎn)率；（4）規(guī)范手術(shù)操作，用紗布?jí)|保護(hù)好子宮周圍腹壁，盡量減少宮腔內(nèi)容物污染；胎膜或胎盤娩出后，應(yīng)及時(shí)更換無(wú)菌手套，擦拭子宮腔的紗布應(yīng)及時(shí)更換，縫合關(guān)閉切口前，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗干凈，并且縫合筋膜后應(yīng)反復(fù)沖洗腹壁切口，筋膜縫合后再次沖洗脂肪層；（5）術(shù)后積極促進(jìn)產(chǎn)婦的身體恢復(fù)，增強(qiáng)抵抗力，宣傳母乳喂養(yǎng)，以推遲月經(jīng)來(lái)潮，減少該病的發(fā)生[4]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥一經(jīng)明確診斷，應(yīng)立即手術(shù)治療，徹底切除病灶，避免病情復(fù)發(fā)，必要時(shí)術(shù)后加用藥物治療，并且在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)積極采取防御措施，以減少該病的發(fā)生幾率。

[1]廖柯美.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（12）：47-48.

[2]郭旭霞.高頻彩超對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（14）：115,125.

[3]郎景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2009:108-109.

[4]常義.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(3)：97.