急診內(nèi)科老年重癥心力衰竭臨床治療分析

孫喜萍

（吉林市第二人民醫(yī)院（吉林市腫瘤醫(yī)院） 吉林 吉林 132001）

心力衰竭心衰是指由于心臟排血量減少及／或不能將靜脈回心血量充分排出，引起靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)瘀血及動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足所出現(xiàn)的心臟循環(huán)衰竭的癥候群。其患病率隨不同地區(qū)、年齡、疾病分布而不同，然而老年重癥心力衰竭屬臨床急癥，大部分由冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓所致，這也與老年患者基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下、血管脆性增加相關(guān)［1］，在臨床有著較高的死亡率，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明老年患者重癥心力衰竭兩年內(nèi)死亡率可達(dá)30%以上，提示預(yù)后嚴(yán)重。我院針對(duì)發(fā)生重癥心力衰竭的原因不同采取差異化、綜合性的診治措施，取得了一定的療效，下面就此方法的實(shí)施與體會(huì)分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2008年1月至2010年12月發(fā)生重癥心力衰竭的老年患者36例，其中男19例，女17例，年齡60至72歲，平均66歲。冠心病引起者20例，高血壓引起者10例，其它6例。采取NYHA分級(jí)本組病例含Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)12例。所有患者經(jīng)心臟彩超心功能顯示左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)低于24%。

1.2 臨床概述：患者有嚴(yán)重胸悶、氣短、不能平臥、重度浮腫、少尿等情況，少數(shù)患者可出現(xiàn)惡性心律失常。按 NYHA分級(jí)，I級(jí)：日常生活無(wú)HF癥狀。Ⅱ級(jí)：日常生活出現(xiàn)HF癥狀（呼吸困難、乏力）。Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)HF癥狀。Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)HF癥狀。

1.3 治療方法

1.3.1 一般措施：迅速做病史詢問(wèn)和體格檢查，同時(shí)做心電圖和心臟超聲等，保持靜脈通道開放，緊急采血化驗(yàn)，判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，測(cè)定血清肌酐、鉀、鈉離子、血漿心鈉素水平，并給予吸氧。查明有無(wú)急性心肌梗死等，做肺毛細(xì)血管楔壓檢查以掌握血液動(dòng)力學(xué)變化。

1.3.2 對(duì)癥治療：肺心病者通暢呼吸道后選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑減輕肺動(dòng)脈高壓，可使用硝普鈉、ACE-I制劑、氧療。有急性心源性肺水腫保持血壓平穩(wěn)，試用硝酸甘油、利鈉肽（hanp），使用利尿劑減輕左室充盈壓，改善肺淤血。肺炎感染、心律失常導(dǎo)致的心衰急性失代償，應(yīng)立即去除誘因、靜注藥物。心源性休克迅速判斷是否需要采取人工呼吸、透析療法、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工心肺輔助裝置等輔助治療。

1.3.3 具體藥物應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑硝普鈉以50mg溶于5%GS500ml中使用3天。應(yīng)用過(guò)程中勿突然停藥，根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用量，癥狀改善后逐漸減量，撤藥前加服ACEI制劑。硝酸異山梨酯6-9mg／h，靜滴不超過(guò)50mg，持續(xù)使用3天。洋地黃類藥物為傳統(tǒng)的正性肌力藥，無(wú)論左室功能異常是否，病因如何，都可減慢心室率、改善癥狀和心功能，我們使用西地蘭0.2mg靜注，使用中警惕洋地黃中毒，治療過(guò)程監(jiān)測(cè)血清洋地黃濃度，有中毒時(shí)立即停用，同時(shí)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，加速洋地黃排泄。所有有癥狀的心力衰竭患者均給予利尿劑，與ACE抑制劑合用。

1.3.4 相關(guān)護(hù)理：接診后使患者呈半臥位減少心肝回心血量，有利于減輕病人肺部的郁血，減輕呼吸困難。立即吸入氧氣，給予小劑量鎮(zhèn)靜劑減輕焦慮、煩躁不安。

1.3.5 后期預(yù)防：改變不良生活方式，去除導(dǎo)致心肌損傷的誘因及控制病情進(jìn)展，終生應(yīng)用ACE抑制劑，宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量。

2 結(jié)果

36例重癥心力衰竭老年患者給予利尿消腫、擴(kuò)血管糾正心衰等對(duì)癥綜合治療3天后，28例（77.77%）胸悶、氣短、不能平臥、重度浮腫等情況明顯改善，射血分?jǐn)?shù)超66%，心功能有所改善，2例仍在治療搶救當(dāng)中，另6例患者因病情嚴(yán)重死亡。

3 討論

心力衰竭的發(fā)病原因很多，急性心肌梗塞、急進(jìn)型高血壓、二尖瓣狹窄，嚴(yán)重的心律失常都會(huì)引起。心衰是一個(gè)隨著年齡的發(fā)展越來(lái)越多的一個(gè)疾病，因此老年患者發(fā)病率較高，而有關(guān)數(shù)據(jù)表明，一些基礎(chǔ)疾病是誘發(fā)因素，心肌梗死占36%，高血壓32%，老年患者各退行性病變的伴隨，更易使發(fā)生重癥心力衰竭時(shí)加重周圍血管收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加，由于重癥心力衰竭發(fā)生后不可痊愈，如何更好的延緩病情發(fā)展，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量是治療目標(biāo)所在。

我們對(duì)患者根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性的綜合治療，實(shí)踐中我們體會(huì)到，治療應(yīng)將擴(kuò)張血管、減輕前后負(fù)荷放在首位，藥物使用上，血管擴(kuò)張劑硝普鈉能擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，老年患者大多合并冠心病、高血壓，硝普鈉具有直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，因此使用它可以使泵功能障礙逆轉(zhuǎn)，可作為重癥心衰的基礎(chǔ)用藥。治療時(shí)我們使用了洋地黃類藥物，由于此類藥物大多經(jīng)腎臟排泄，而老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，因此應(yīng)測(cè)定血漿地高辛水平，合適的藥物劑量是洋地黃治療的關(guān)鍵。對(duì)于有肺水腫的老年患者我們還應(yīng)用了利尿劑，不恰當(dāng)?shù)拇罅渴褂脮?huì)導(dǎo)致血容量不足，減少腎小球?yàn)V過(guò)率，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，況且老年患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用口服利尿劑，存在不同程度的利尿劑抵抗［2］。用量不足會(huì)導(dǎo)致液體潴留，降低ACEI反應(yīng)，用量太大會(huì)出現(xiàn)血容量不足，低血壓，因此應(yīng)根據(jù)利尿劑的藥理特點(diǎn)合理應(yīng)用，對(duì)于NYHA分級(jí)心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者可用螺內(nèi)酯10-20mg／d，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、高鉀血癥。有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者可用袢利尿劑。

綜上，重癥心力衰竭患者死亡率仍然很高，對(duì)于重癥心力衰竭老年患者必須采用針對(duì)性綜合性的治療方案，這有利于疾病的救治，盡快的糾正心衰，近年來(lái)一些非藥物治療方法如細(xì)胞療法、基因治療、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、左室輔助裝置等等在重癥心力衰竭治療中開始應(yīng)用，這也許是未來(lái)治療的方向，相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療器械功能的不斷改進(jìn)，患者的心功能及生活質(zhì)量將會(huì)得到進(jìn)一步改善。

［1］金麗，崔東勤.老年重癥心力衰竭的治療體會(huì)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，20：254

［2］李秋梅.老年心力衰竭的臨床治療分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，05：435