一例濃氯化鈉外滲致皮膚壞死的護(hù)理

張建進(jìn)

（中國(guó)人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 河北 張家口 075000）

濃氯化鈉（10%氯化鈉）是調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的注射液。用于各種原因所致的水中毒及嚴(yán)重的低鈉血癥。能迅速提高細(xì)胞外液的滲透壓，從而使細(xì)胞內(nèi)液的水份移向細(xì)胞外。在增加細(xì)胞外液容量的同時(shí)，可提高細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。在多年的臨床使用過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道。

1 病例摘要

1病例介紹患者，女性，50歲。因突發(fā)昏迷5小時(shí)，于2012年6月20日20：45收入我科。查頭顱CT 示丘腦出血破入腦室，急診行腦室穿刺引流術(shù)。術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，于7月2日14：00觀察患者精神狀態(tài)差，體溫為38．5攝氏度，躁動(dòng)，急查血鈉111．7mmol／L，血 氯83．5mmol／L，遵 醫(yī) 囑 立 即 給 予0．9% 氯 化 鈉 注 射 液350ml，10%氯化鈉注射液150ml，緩慢靜點(diǎn)，為20滴／分。未發(fā)現(xiàn)穿刺部位（右下肢內(nèi)踝）有腫脹等異常情況。于7月2日16：22發(fā)現(xiàn)右足穿刺處腫脹，微紅，立即給予更換穿刺部位，局部用50%硫酸鎂濕熱敷，30 min更換1次，濕熱敷1d，無(wú)效果，腫脹處皮膚出現(xiàn)水皰，用一次性5ml注射器抽吸后，再用紅霉素眼膏涂擦1次／2h，效果不佳，局部疼痛，皮膚逐漸發(fā)紅、變紫，7d后右足背出現(xiàn)10cm×7cm 皮膚壞死，給予換藥，壞死組織清創(chuàng)，30d后行自體皮膚點(diǎn)狀植皮術(shù)，逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)，右下肢運(yùn)動(dòng)功能正常，無(wú)明顯疤痕。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 輸注高滲液體前必須正確評(píng)估：應(yīng)評(píng)估穿刺處血管條件，選擇粗、直、離心較近的大血管，避免遠(yuǎn)心端的血管穿刺，因?yàn)檫h(yuǎn)心端靜脈發(fā)生外滲的機(jī)會(huì)明顯高于近心端［1］，可能是由于肢體遠(yuǎn)的靜脈瓣膜數(shù)較近心端多，血液流經(jīng)瓣膜時(shí)產(chǎn)生渦流，容易使血小板聚集于瓣竇內(nèi)相互黏合成為微血小板聚和體，隨后纖維網(wǎng)狀物堆積，引起更多血小板沉積，形成血栓。本例患者由于血管硬化，血管脆性大，循環(huán)較差，應(yīng)避免在足背處穿刺。

2．2 正確掌握藥物的理化性質(zhì)、藥物的濃度、刺激性、藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：本例患者高濃度氯化鈉滲漏到血管外后，對(duì)局部有強(qiáng)烈的刺激作用，引起血管的收縮，局部血流量減少，使神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧；另外，患者意識(shí)較差，對(duì)各種反應(yīng)降低，尤其對(duì)痛覺(jué)不敏感，對(duì)此類(lèi)藥物引起的刺激無(wú)正常的反應(yīng)，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確掌握藥物的理化性質(zhì)、藥物的濃度、刺激性、藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，以便在發(fā)生意外時(shí)能及時(shí)、正確地處理。

2．3 正確處理局部創(chuàng)面：高滲溶液滲出時(shí)，應(yīng)立即停止給藥，給予冷敷，使血管收縮減少藥物的吸收。另外可用1%普魯卡因＋生理鹽水2～5ml局部封閉，稀釋并阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合［2］。

2．4 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心：特別是輸入高滲溶液時(shí)必須慎重選擇穿刺部位，嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)巡視，注意觀察患者的表情變化，傾聽(tīng)患者的主訴，有無(wú)穿刺處疼痛、不適，觀察液體輸入的速度及穿刺處局部的皮膚，有無(wú)腫脹、滲出、皮膚發(fā)紅等跡象。及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。定期將以往發(fā)生輸液外滲的案例進(jìn)行分析、總結(jié)，避免再次發(fā)生此類(lèi)事件，減少患者痛苦，減少護(hù)理糾紛。

3 討論

靜脈輸液雖然是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理操作，但藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性及藥物引起的變態(tài)反應(yīng)均可導(dǎo)致血管的通透性增高而致藥物外滲，組織壞死嚴(yán)重，給病人造成嚴(yán)重后果，將引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。通過(guò)本例教訓(xùn)，輸注高滲液體應(yīng)引起護(hù)士的高度重視，尤其對(duì)于嬰幼兒和意識(shí)不清患者，如果發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取正確有效的補(bǔ)救措施，將損害程度降到最低。

［1］ 蔡荔．留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因分析［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（6A）：57

［2］ 陳秋蘭，佘寶鉆，李堅(jiān)彥．因輸液滲出引起局部組織壞死2例［J］．中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，7（6）：21