張建進(jìn)
(中國(guó)人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 河北 張家口 075000)
濃氯化鈉(10%氯化鈉)是調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的注射液。用于各種原因所致的水中毒及嚴(yán)重的低鈉血癥。能迅速提高細(xì)胞外液的滲透壓,從而使細(xì)胞內(nèi)液的水份移向細(xì)胞外。在增加細(xì)胞外液容量的同時(shí),可提高細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。在多年的臨床使用過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道。
1病例介紹患者,女性,50歲。因突發(fā)昏迷5小時(shí),于2012年6月20日20:45收入我科。查頭顱CT 示丘腦出血破入腦室,急診行腦室穿刺引流術(shù)。術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài),長(zhǎng)期臥床,生活不能自理,于7月2日14:00觀察患者精神狀態(tài)差,體溫為38.5攝氏度,躁動(dòng),急查血鈉111.7mmol/L,血 氯83.5mmol/L,遵 醫(yī) 囑 立 即 給 予0.9% 氯 化 鈉 注 射 液350ml,10%氯化鈉注射液150ml,緩慢靜點(diǎn),為20滴/分。未發(fā)現(xiàn)穿刺部位(右下肢內(nèi)踝)有腫脹等異常情況。于7月2日16:22發(fā)現(xiàn)右足穿刺處腫脹,微紅,立即給予更換穿刺部位,局部用50%硫酸鎂濕熱敷,30 min更換1次,濕熱敷1d,無(wú)效果,腫脹處皮膚出現(xiàn)水皰,用一次性5ml注射器抽吸后,再用紅霉素眼膏涂擦1次/2h,效果不佳,局部疼痛,皮膚逐漸發(fā)紅、變紫,7d后右足背出現(xiàn)10cm×7cm 皮膚壞死,給予換藥,壞死組織清創(chuàng),30d后行自體皮膚點(diǎn)狀植皮術(shù),逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn),右下肢運(yùn)動(dòng)功能正常,無(wú)明顯疤痕。
2.1 輸注高滲液體前必須正確評(píng)估:應(yīng)評(píng)估穿刺處血管條件,選擇粗、直、離心較近的大血管,避免遠(yuǎn)心端的血管穿刺,因?yàn)檫h(yuǎn)心端靜脈發(fā)生外滲的機(jī)會(huì)明顯高于近心端[1],可能是由于肢體遠(yuǎn)的靜脈瓣膜數(shù)較近心端多,血液流經(jīng)瓣膜時(shí)產(chǎn)生渦流,容易使血小板聚集于瓣竇內(nèi)相互黏合成為微血小板聚和體,隨后纖維網(wǎng)狀物堆積,引起更多血小板沉積,形成血栓。本例患者由于血管硬化,血管脆性大,循環(huán)較差,應(yīng)避免在足背處穿刺。
2.2 正確掌握藥物的理化性質(zhì)、藥物的濃度、刺激性、藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng):本例患者高濃度氯化鈉滲漏到血管外后,對(duì)局部有強(qiáng)烈的刺激作用,引起血管的收縮,局部血流量減少,使神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧;另外,患者意識(shí)較差,對(duì)各種反應(yīng)降低,尤其對(duì)痛覺(jué)不敏感,對(duì)此類(lèi)藥物引起的刺激無(wú)正常的反應(yīng),因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確掌握藥物的理化性質(zhì)、藥物的濃度、刺激性、藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),以便在發(fā)生意外時(shí)能及時(shí)、正確地處理。
2.3 正確處理局部創(chuàng)面:高滲溶液滲出時(shí),應(yīng)立即停止給藥,給予冷敷,使血管收縮減少藥物的吸收。另外可用1%普魯卡因+生理鹽水2~5ml局部封閉,稀釋并阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合[2]。
2.4 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心:特別是輸入高滲溶液時(shí)必須慎重選擇穿刺部位,嚴(yán)密觀察,加強(qiáng)巡視,注意觀察患者的表情變化,傾聽(tīng)患者的主訴,有無(wú)穿刺處疼痛、不適,觀察液體輸入的速度及穿刺處局部的皮膚,有無(wú)腫脹、滲出、皮膚發(fā)紅等跡象。及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)處理。定期將以往發(fā)生輸液外滲的案例進(jìn)行分析、總結(jié),避免再次發(fā)生此類(lèi)事件,減少患者痛苦,減少護(hù)理糾紛。
靜脈輸液雖然是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理操作,但藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性及藥物引起的變態(tài)反應(yīng)均可導(dǎo)致血管的通透性增高而致藥物外滲,組織壞死嚴(yán)重,給病人造成嚴(yán)重后果,將引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。通過(guò)本例教訓(xùn),輸注高滲液體應(yīng)引起護(hù)士的高度重視,尤其對(duì)于嬰幼兒和意識(shí)不清患者,如果發(fā)生不良反應(yīng),應(yīng)立即采取正確有效的補(bǔ)救措施,將損害程度降到最低。
[1] 蔡荔.留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(6A):57
[2] 陳秋蘭,佘寶鉆,李堅(jiān)彥.因輸液滲出引起局部組織壞死2例[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2006,7(6):21