萬良英
(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 湖南 衡陽 421002)
格林-巴利綜合征(GBS)又稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病,臨床表現(xiàn)以對(duì)稱性四肢弛緩性癱瘓,并伴有感覺障礙,嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭及嚴(yán)重心律失常。我科于2002年1月-2011年12月共收治30例重癥格林-巴利綜合征,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.1 一般資料:本組患者30例,男18例,女12例,年齡18~54歲,平均年齡為34歲,均為首次發(fā)病,根據(jù)GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診且為重型(四肢癱瘓伴呼吸肌麻痹及球麻痹,需氣管切開及輔助呼吸)。其中10例患者發(fā)病前1~3周有淋雨和感冒病史,先有低熱、咽部痛、腹瀉或其他輕度不適,繼而數(shù)日出現(xiàn)四肢無力,多由下肢起,四肢癱瘓,伴顱神經(jīng)受累,后出現(xiàn)四肢癱瘓,呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,病情在2周內(nèi)達(dá)高峰。
1.2 呼吸機(jī)的應(yīng)用:氣管切開后,根據(jù)患者呼吸困難的程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果來判定是否使用呼吸機(jī)輔助呼吸?;颊吆粑鼫\速,呼吸次數(shù)>30次/min,口唇發(fā)紺,血氧飽和度<85%,血氧分壓<8.0kPa,二氧化碳分壓>6.67kPa,即采用呼吸機(jī)治療[2]。
2.1 氣切的護(hù)理
2.1.1 呼吸道的管理:患者住單人病房,每日通風(fēng)1~2次,15~20分/次,每天用臭氧消毒機(jī)消毒3次,用84消毒液拖地板及擦拭桌面等。空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次/日。減少探視次數(shù)、陪護(hù)應(yīng)戴口罩,以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。氣管套管的固定松緊度應(yīng)合適,其松緊以恰能插入一指為度。過緊可損傷皮膚、影響呼吸,過松在病人翻身或吸痰時(shí)容易脫落。病人情緒不穩(wěn)定時(shí)可能拔管,因此,必要時(shí)上護(hù)架或給病人戴棉手套。每日清潔口腔(晨起、睡前、進(jìn)食后)5~6次,及時(shí)清除口腔分泌物、食物殘?jiān)皣I吐物,定時(shí)翻身、叩背,促進(jìn)自行排痰,盡量減少吸痰次數(shù),充分濕化呼吸道,定時(shí)換藥、保持局部干燥。定時(shí)清洗消毒內(nèi)套管,防氣管套囊滑脫阻塞氣道。嚴(yán)防氣管導(dǎo)管引起阻塞,經(jīng)常牽扯檢查氣囊是否牢固,及時(shí)清除分泌物。消毒、更換氣管內(nèi)套管、換藥須嚴(yán)格無菌操作。如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安,應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。
2.1.2 維持氣道溫度、濕度:溫度保持在18~22℃,濕度在55%~60%。可通過呼吸機(jī)的加溫加濕器或采用間歇注射器向氣道直接滴入及超聲霧化等,滴入液可用慶大霉素8萬u或根據(jù)氣管感染菌選擇敏感抗菌藥物、糜蛋白酶和生理鹽水混合液[3],溫度以32~35°為宜,以防止氣道干燥,痰液粘稠甚至形成痰栓阻塞氣道,同時(shí)應(yīng)保持室內(nèi)溫度、濕度適宜,有利于痰液稀釋。
2.1.3 合理吸痰:選擇合適的吸引負(fù)壓,宜調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓13.31kPa[3]吸痰次數(shù)不宜過頻,一般1~2h1次,成人每次不超過15s,吸痰前應(yīng)評(píng)估痰鳴音情況及給純氧1min再吸痰,痰液黏稠時(shí)先霧化吸入或滴入化痰藥物,避免盲目吸痰而引起不必要的刺激。一般應(yīng)先吸內(nèi)套管再吸外套管,吸痰完畢再吸氧5min。吸痰時(shí)吸痰管置入至氣管最深處,上提1~2cm 在打開吸引器,吸引負(fù)壓小于6.7kPa,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引退出,遇到分泌物停止片刻,隨即拔出。同時(shí)吸痰時(shí)一方面要觀察痰液性狀、量及顏色,另一方面要注意觀察呼吸機(jī)參數(shù)、患者面色及血氧情況等。
2.2.4 停用呼吸機(jī)拔管的護(hù)理:停用呼吸機(jī)時(shí)需掌握脫機(jī)指征:患者自主呼吸恢復(fù)并平穩(wěn),神志清醒,將呼吸機(jī)次數(shù)和氧濃度逐漸下調(diào)進(jìn)行過渡直至脫機(jī),但呼吸機(jī)仍應(yīng)處于備用狀態(tài)放于床旁,持續(xù)導(dǎo)管高流量吸入24~48h后,患者生命體征平穩(wěn),血氧飽和度穩(wěn)定于90%以上,血?dú)夥治稣?,面色無發(fā)紺方可拔管。對(duì)配有套管外囊的,可先將氣囊放氣,試堵內(nèi)套管管口,逐步由堵1/3、1/2至全堵。堵管的栓子要固定牢固,防止吸入氣管。堵管期間要密切觀察呼吸,必要時(shí)及時(shí)去除栓子。拔管后密切觀察患者呼吸、吞咽、血氧、面色有無異常。鼓勵(lì)患者咳嗽,保持呼吸道通暢。
2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:加強(qiáng)大小便護(hù)理,減少潮濕對(duì)皮膚的刺激,勤洗勤換,勤擦洗,定時(shí)翻身拍背,并用50%紅花酒精按摩骨突處,促進(jìn)血液循環(huán),以防褥瘡發(fā)生,最好使用海綿墊或氣墊床,能更好地預(yù)防褥瘡的發(fā)生,每日仔細(xì)檢查受壓部位的皮膚有無紅腫潰爛。吸入性肺炎以右肺為主,與肺部解剖有關(guān),盡量給予右側(cè)臥位,應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物,利于胃排空,減少嘔吐和誤吸,從而有效地預(yù)防壓瘡和呼吸系統(tǒng)的感染。
2.3 飲食護(hù)理:GBS可累及腦神經(jīng)出現(xiàn)球麻痹,咽部感覺缺失,咽反射消失,吞咽困難,進(jìn)而引起脫水、營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎甚至窒息等并發(fā)癥,是影響神經(jīng)功能康復(fù)的危險(xiǎn)因素之一。故要密切觀察患者有無言語低沉、飲水嗆咳、吞咽困難表現(xiàn),一旦存在要及時(shí)進(jìn)行攝食管理和預(yù)防誤吸。
2.3.1 攝食護(hù)理:正確判斷吞咽障礙的嚴(yán)重度,做出正確的護(hù)理診斷,制定飲食護(hù)理措施。經(jīng)口攝食者要調(diào)整食物的性質(zhì):糜狀食物最易吞咽,正常食物最難吞咽,糊狀液體不易吸入氣管,稀液最易被吸入氣管。因此,吞咽困難患者的進(jìn)食順序?yàn)椋很浭常牍腆w-固體-液體,可先從較稠的混合奶、米糊、奶蛋羹、肉泥、香蕉泥、菜泥等到粥類、面條等食物,最后再食用水和飲料等流質(zhì)食物。每日注入牛奶、豆?jié){、米湯汁1500~2000ml,并增加魚湯、雞湯或菜汁、果汁的攝入,保證營養(yǎng)及熱量供給。
2.3.2 預(yù)防誤吸:吞咽困難者因誤咽發(fā)生吸入性肺炎比例較高,因此預(yù)防誤吸尤為重要。預(yù)防誤吸的方法:(1)調(diào)整食物的性質(zhì)和每次喂食的量,最適于吞咽的每次攝食入口量正常人約20ml,對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí),一口量過多,就會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽;過少會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射,所以一般先以一小勺試試,以后酌情加量,每口要等前一口吞咽完全后再喂,避免兩次食物重復(fù)入口的現(xiàn)象。(2)采用斜45°的坐姿可以促進(jìn)殘留食物從咽峽部排出,向下排到后咽部和梨狀窩防止吸入氣管。同時(shí),進(jìn)食后要及時(shí)做好口腔護(hù)理,以防患者將殘留食物誤吸入氣管。一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即降低頭部,吸出呼吸道內(nèi)吸入物,并抽吸胃內(nèi)容物,防止反流。由于誤吸易發(fā)生于睡眠中,故睡眠時(shí)應(yīng)抬高床頭15~30°,睡前減少進(jìn)食,以減少誤吸。
2.4 康復(fù)護(hù)理:發(fā)病1周后開始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,進(jìn)行肌力訓(xùn)練,縮短患者肌力軟癱期。從肢體末端開始向上按摩,各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練,外展內(nèi)收訓(xùn)練,保持癱瘓肢體處于功能位,進(jìn)行推拿、按摩并配合針灸、理療,防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂。一旦肌力恢復(fù),鼓勵(lì)患者加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的鍛煉,不斷促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能方面的恢復(fù)。
本組患者呼吸機(jī)持續(xù)治療時(shí)間為6-15d,住院時(shí)間為3周-3個(gè)月,平均住院天數(shù)為38d。
格林巴利伴呼吸肌麻痹的患者,常需行氣管切開輔助呼吸,加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是防止術(shù)后并發(fā)癥,提高治愈率的關(guān)鍵。GBS 的主要死亡原因?yàn)楹粑÷楸?,因此保持呼吸道通暢呼吸肌功能鍛煉非常重要。行氣管切開術(shù)、上呼吸機(jī)治療重癥患者,部分對(duì)呼吸機(jī)過分依賴難以撤機(jī)患者,應(yīng)采取耐心說服教育,呼吸機(jī)是輔助呼吸,一旦自主呼吸恢復(fù)或呼吸困難減輕,就要立即停機(jī)。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律、頻率、型式,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。此類患者因嗆咳、吞咽困難、咽反射消失,大多不能自行進(jìn)食,應(yīng)預(yù)防食物誤入呼吸道而致吸入性肺炎,可放置鼻飼管,每次注入流質(zhì)前可將患者置于半臥位,注入速度宜緩慢,注入后30min將體位放平,能有效地預(yù)防流質(zhì)返流。由于此病系急性發(fā)作,而患者神志清楚,常因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識(shí)而產(chǎn)生恐懼心理,呼吸易受心理因素影響,做好心理護(hù)理是患者盡快康復(fù)的金鑰匙[4]。另外GBS患者因肢體癱瘓生活不能自理,為了促進(jìn)患者的康復(fù),康復(fù)鍛煉應(yīng)在患者脫離危險(xiǎn)期后早期開始,事實(shí)證明早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)GBS 恢復(fù)期的肌力提高有較大意義,可以縮短康復(fù)的時(shí)間[5]。所以,全面有效的綜合護(hù)理是促進(jìn)GBS患者康復(fù)的關(guān)鍵。
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[2] 葉麗 格林-巴利綜合征患者呼吸機(jī)治療的護(hù)理體會(huì)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,7(1)81 ~82
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[5] 周云雁.早期康復(fù)與中西醫(yī)結(jié)合治療格林-巴利綜合征40 例臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008 46(18):127~132