重癥格林－巴利綜合征氣切術(shù)后的護(hù)理

萬良英

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 湖南 衡陽 421002）

格林－巴利綜合征（GBS）又稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，臨床表現(xiàn)以對(duì)稱性四肢弛緩性癱瘓，并伴有感覺障礙，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭及嚴(yán)重心律失常。我科于2002年1月－2011年12月共收治30例重癥格林－巴利綜合征，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組患者30例，男18例，女12例，年齡18～54歲，平均年齡為34歲，均為首次發(fā)病，根據(jù)GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］確診且為重型（四肢癱瘓伴呼吸肌麻痹及球麻痹，需氣管切開及輔助呼吸）。其中10例患者發(fā)病前1～3周有淋雨和感冒病史，先有低熱、咽部痛、腹瀉或其他輕度不適，繼而數(shù)日出現(xiàn)四肢無力，多由下肢起，四肢癱瘓，伴顱神經(jīng)受累，后出現(xiàn)四肢癱瘓，呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，病情在2周內(nèi)達(dá)高峰。

1．2 呼吸機(jī)的應(yīng)用：氣管切開后，根據(jù)患者呼吸困難的程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果來判定是否使用呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊吆粑鼫\速，呼吸次數(shù)＞30次／min，口唇發(fā)紺，血氧飽和度＜85%，血氧分壓＜8．0kPa，二氧化碳分壓＞6．67kPa，即采用呼吸機(jī)治療［2］。

2 方法

2．1 氣切的護(hù)理

2．1．1 呼吸道的管理：患者住單人病房，每日通風(fēng)1～2次，15～20分／次，每天用臭氧消毒機(jī)消毒3次，用84消毒液拖地板及擦拭桌面等。空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次／日。減少探視次數(shù)、陪護(hù)應(yīng)戴口罩，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。氣管套管的固定松緊度應(yīng)合適，其松緊以恰能插入一指為度。過緊可損傷皮膚、影響呼吸，過松在病人翻身或吸痰時(shí)容易脫落。病人情緒不穩(wěn)定時(shí)可能拔管，因此，必要時(shí)上護(hù)架或給病人戴棉手套。每日清潔口腔（晨起、睡前、進(jìn)食后）5～6次，及時(shí)清除口腔分泌物、食物殘?jiān)皣I吐物，定時(shí)翻身、叩背，促進(jìn)自行排痰，盡量減少吸痰次數(shù)，充分濕化呼吸道，定時(shí)換藥、保持局部干燥。定時(shí)清洗消毒內(nèi)套管，防氣管套囊滑脫阻塞氣道。嚴(yán)防氣管導(dǎo)管引起阻塞，經(jīng)常牽扯檢查氣囊是否牢固，及時(shí)清除分泌物。消毒、更換氣管內(nèi)套管、換藥須嚴(yán)格無菌操作。如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。

2．1．2 維持氣道溫度、濕度：溫度保持在18～22℃，濕度在55%～60%。可通過呼吸機(jī)的加溫加濕器或采用間歇注射器向氣道直接滴入及超聲霧化等，滴入液可用慶大霉素8萬u或根據(jù)氣管感染菌選擇敏感抗菌藥物、糜蛋白酶和生理鹽水混合液［3］，溫度以32～35°為宜，以防止氣道干燥，痰液粘稠甚至形成痰栓阻塞氣道，同時(shí)應(yīng)保持室內(nèi)溫度、濕度適宜，有利于痰液稀釋。

2．1．3 合理吸痰：選擇合適的吸引負(fù)壓，宜調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓13．31kPa［3］吸痰次數(shù)不宜過頻，一般1～2h1次，成人每次不超過15s，吸痰前應(yīng)評(píng)估痰鳴音情況及給純氧1min再吸痰，痰液黏稠時(shí)先霧化吸入或滴入化痰藥物，避免盲目吸痰而引起不必要的刺激。一般應(yīng)先吸內(nèi)套管再吸外套管，吸痰完畢再吸氧5min。吸痰時(shí)吸痰管置入至氣管最深處，上提1～2cm 在打開吸引器，吸引負(fù)壓小于6．7kPa，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引退出，遇到分泌物停止片刻，隨即拔出。同時(shí)吸痰時(shí)一方面要觀察痰液性狀、量及顏色，另一方面要注意觀察呼吸機(jī)參數(shù)、患者面色及血氧情況等。

2．2．4 停用呼吸機(jī)拔管的護(hù)理：停用呼吸機(jī)時(shí)需掌握脫機(jī)指征：患者自主呼吸恢復(fù)并平穩(wěn)，神志清醒，將呼吸機(jī)次數(shù)和氧濃度逐漸下調(diào)進(jìn)行過渡直至脫機(jī)，但呼吸機(jī)仍應(yīng)處于備用狀態(tài)放于床旁，持續(xù)導(dǎo)管高流量吸入24～48h后，患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度穩(wěn)定于90%以上，血?dú)夥治稣?，面色無發(fā)紺方可拔管。對(duì)配有套管外囊的，可先將氣囊放氣，試堵內(nèi)套管管口，逐步由堵1／3、1／2至全堵。堵管的栓子要固定牢固，防止吸入氣管。堵管期間要密切觀察呼吸，必要時(shí)及時(shí)去除栓子。拔管后密切觀察患者呼吸、吞咽、血氧、面色有無異常。鼓勵(lì)患者咳嗽，保持呼吸道通暢。

2．2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)大小便護(hù)理，減少潮濕對(duì)皮膚的刺激，勤洗勤換，勤擦洗，定時(shí)翻身拍背，并用50%紅花酒精按摩骨突處，促進(jìn)血液循環(huán)，以防褥瘡發(fā)生，最好使用海綿墊或氣墊床，能更好地預(yù)防褥瘡的發(fā)生，每日仔細(xì)檢查受壓部位的皮膚有無紅腫潰爛。吸入性肺炎以右肺為主，與肺部解剖有關(guān)，盡量給予右側(cè)臥位，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，利于胃排空，減少嘔吐和誤吸，從而有效地預(yù)防壓瘡和呼吸系統(tǒng)的感染。

2．3 飲食護(hù)理：GBS可累及腦神經(jīng)出現(xiàn)球麻痹，咽部感覺缺失，咽反射消失，吞咽困難，進(jìn)而引起脫水、營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎甚至窒息等并發(fā)癥，是影響神經(jīng)功能康復(fù)的危險(xiǎn)因素之一。故要密切觀察患者有無言語低沉、飲水嗆咳、吞咽困難表現(xiàn)，一旦存在要及時(shí)進(jìn)行攝食管理和預(yù)防誤吸。

2．3．1 攝食護(hù)理：正確判斷吞咽障礙的嚴(yán)重度，做出正確的護(hù)理診斷，制定飲食護(hù)理措施。經(jīng)口攝食者要調(diào)整食物的性質(zhì)：糜狀食物最易吞咽，正常食物最難吞咽，糊狀液體不易吸入氣管，稀液最易被吸入氣管。因此，吞咽困難患者的進(jìn)食順序?yàn)椋很浭常牍腆w－固體－液體，可先從較稠的混合奶、米糊、奶蛋羹、肉泥、香蕉泥、菜泥等到粥類、面條等食物，最后再食用水和飲料等流質(zhì)食物。每日注入牛奶、豆?jié){、米湯汁1500～2000ml，并增加魚湯、雞湯或菜汁、果汁的攝入，保證營養(yǎng)及熱量供給。

2．3．2 預(yù)防誤吸：吞咽困難者因誤咽發(fā)生吸入性肺炎比例較高，因此預(yù)防誤吸尤為重要。預(yù)防誤吸的方法：（1）調(diào)整食物的性質(zhì)和每次喂食的量，最適于吞咽的每次攝食入口量正常人約20ml，對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，一口量過多，就會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過少會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射，所以一般先以一小勺試試，以后酌情加量，每口要等前一口吞咽完全后再喂，避免兩次食物重復(fù)入口的現(xiàn)象。（2）采用斜45°的坐姿可以促進(jìn)殘留食物從咽峽部排出，向下排到后咽部和梨狀窩防止吸入氣管。同時(shí)，進(jìn)食后要及時(shí)做好口腔護(hù)理，以防患者將殘留食物誤吸入氣管。一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即降低頭部，吸出呼吸道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止反流。由于誤吸易發(fā)生于睡眠中，故睡眠時(shí)應(yīng)抬高床頭15～30°，睡前減少進(jìn)食，以減少誤吸。

2．4 康復(fù)護(hù)理：發(fā)病1周后開始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，進(jìn)行肌力訓(xùn)練，縮短患者肌力軟癱期。從肢體末端開始向上按摩，各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，外展內(nèi)收訓(xùn)練，保持癱瘓肢體處于功能位，進(jìn)行推拿、按摩并配合針灸、理療，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂。一旦肌力恢復(fù)，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的鍛煉，不斷促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能方面的恢復(fù)。

3 結(jié)果

本組患者呼吸機(jī)持續(xù)治療時(shí)間為6－15d，住院時(shí)間為3周－3個(gè)月，平均住院天數(shù)為38d。

4 結(jié)論

格林巴利伴呼吸肌麻痹的患者，常需行氣管切開輔助呼吸，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是防止術(shù)后并發(fā)癥，提高治愈率的關(guān)鍵。GBS 的主要死亡原因?yàn)楹粑÷楸?，因此保持呼吸道通暢呼吸肌功能鍛煉非常重要。行氣管切開術(shù)、上呼吸機(jī)治療重癥患者，部分對(duì)呼吸機(jī)過分依賴難以撤機(jī)患者，應(yīng)采取耐心說服教育，呼吸機(jī)是輔助呼吸，一旦自主呼吸恢復(fù)或呼吸困難減輕，就要立即停機(jī)。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律、頻率、型式，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。此類患者因嗆咳、吞咽困難、咽反射消失，大多不能自行進(jìn)食，應(yīng)預(yù)防食物誤入呼吸道而致吸入性肺炎，可放置鼻飼管，每次注入流質(zhì)前可將患者置于半臥位，注入速度宜緩慢，注入后30min將體位放平，能有效地預(yù)防流質(zhì)返流。由于此病系急性發(fā)作，而患者神志清楚，常因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識(shí)而產(chǎn)生恐懼心理，呼吸易受心理因素影響，做好心理護(hù)理是患者盡快康復(fù)的金鑰匙［4］。另外GBS患者因肢體癱瘓生活不能自理，為了促進(jìn)患者的康復(fù)，康復(fù)鍛煉應(yīng)在患者脫離危險(xiǎn)期后早期開始，事實(shí)證明早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)GBS 恢復(fù)期的肌力提高有較大意義，可以縮短康復(fù)的時(shí)間［5］。所以，全面有效的綜合護(hù)理是促進(jìn)GBS患者康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］ 荊曉蕾，李曉麗，張瑞，等．重癥格林－巴利綜合征呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分析［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4（8）：1 ～2

［2］ 葉麗 格林－巴利綜合征患者呼吸機(jī)治療的護(hù)理體會(huì)［J］．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7（1）81 ～82

［3］ 符曉艷．格林巴利綜合征呼吸道管理的研究進(jìn)展［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，7（3）：112 ～113．

［4］ 曾潔．14 例 格 林 巴 利 綜 合 癥 患 者 的 護(hù) 理［J］．當(dāng) 代 護(hù) 士，2008 年（12）：14～15

［5］ 周云雁．早期康復(fù)與中西醫(yī)結(jié)合治療格林－巴利綜合征40 例臨床研究［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008 46（18）：127～132