翼狀胬肉顯微手術(shù)治療新進(jìn)展

黃祖恩

廣西防城港市上思縣人民醫(yī)院眼科 535500

翼狀胬肉是一種常見眼表疾病，不僅引起眼部的刺激癥狀，外觀缺陷，而且不同程度的視力障礙。手術(shù)是此疾病最有效治療方法。翼狀胬肉手術(shù)方式的歷史是不斷進(jìn)步的歷史，是幾代人經(jīng)過數(shù)十年不懈的努力而取得的。通過回顧翼狀胬肉手術(shù)方式的演變歷程，人們認(rèn)識(shí)到翼狀胬肉手術(shù)方式發(fā)展是飛速的，傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)發(fā)率30%－－50%，甚至高達(dá)80%。近年來采用顯微鏡下角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植等治療原發(fā)性翼狀胬肉，能更有效的降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率［1］。但仍不完美，眼科工作者尚須努力，為人類光明事業(yè)作出新的貢獻(xiàn)。本文主要對(duì)翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行綜述，探討對(duì)翼狀胬肉治療新進(jìn)展。

翼狀胬肉手術(shù)的方式

顯微單純切除術(shù)：最早對(duì)于翼狀胬肉的手術(shù)治療以單純切除胬肉為主。這些方法簡(jiǎn)便易行，易被基層醫(yī)院使用，主要有以下幾種。鞏膜爆露法，徹底清除病變部位結(jié)膜下胬肉組織，使受累角膜附近的小范圍鞏膜裸露。胬肉轉(zhuǎn)埋發(fā)，將胬肉頭部與角鞏膜分離，將其轉(zhuǎn)移至上方或下方的球結(jié)膜下。上述方法尚不完善，存在的主要問題是術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率高達(dá)43%［2］。近年來在我院近年來采用顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露［3］，取得滿意的效果。顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以盡可能將胬肉表面的薄層結(jié)膜上皮從胬肉組織中分離出來，主要是減少角膜實(shí)質(zhì)層的損傷，使角膜表面清潔光滑，搔刮鞏膜表面時(shí)盡量減少鞏膜損傷保持鞏膜表面光滑，并暴露2～4mm角膜緣外的鞏膜表面。而且顯微鏡下分離胬肉頭部和體部的處理較為徹底，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，人們已對(duì)這些方法進(jìn)行了改進(jìn)。隨著醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的提高，手術(shù)顯微鏡逐漸應(yīng)用于翼狀胬肉治療中，使難度大、但效果好的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)。翼狀胬肉的病理改變主要是結(jié)膜及結(jié)膜下增生的纖維血管組織增生并侵犯角膜，因此手術(shù)中盡量去除結(jié)膜下增生的纖維血管組織而保存完整的結(jié)膜上皮，將有助于防止胬肉的復(fù)發(fā)。翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的另一個(gè)因素是手術(shù)區(qū)域組織粗糙不平及瘢痕組織增生，而在顯微鏡下可以清晰找到剖分層面，減少角膜實(shí)質(zhì)層的損傷，保持角膜、鞏膜創(chuàng)面的光滑，可以有效減少復(fù)發(fā)。

帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)

手術(shù)方法：表面麻醉后取2%利多卡因行胬肉下浸潤(rùn)麻醉，顯微鏡下自胬肉頭部分離切除翼狀胬肉及其下方的病變組織，使角膜創(chuàng)面光滑平整，鞏膜創(chuàng)面充分燒灼止血，根據(jù)切除后結(jié)膜缺損區(qū)的情況選擇上下穹窿的健康結(jié)膜組織2～3mm，進(jìn)行代替移植至鞏膜創(chuàng)面覆蓋于缺損區(qū)，10－0尼龍線連續(xù)對(duì)位縫合球結(jié)膜創(chuàng)面，單眼包扎每日換藥，10天后拆線。本術(shù)式盡可能切除病變組織，保留相對(duì)健康的結(jié)膜組織，取結(jié)膜瓣不要過厚轉(zhuǎn)位時(shí)要結(jié)膜瓣翻轉(zhuǎn)。作用機(jī)制：移植的結(jié)膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長(zhǎng)的屏障作用。優(yōu)點(diǎn)：(1)帶蒂結(jié)膜瓣系帶血供健康結(jié)膜，經(jīng)移植后，能迅速成活，可通過屏障作用，有效地防止胬肉復(fù)發(fā)，而羊膜及游離結(jié)膜瓣只是起類似基底膜的作用，最終是胬肉周圍亞健康的結(jié)膜上皮長(zhǎng)入鞏膜裸露區(qū)。(2)術(shù)后顏色變化輕微，避免了瘢痕收縮對(duì)外觀的影響。(3)帶蒂結(jié)膜瓣較游離結(jié)膜瓣更易操作。(4)經(jīng)轉(zhuǎn)位90度后帶蒂結(jié)膜瓣上的血管垂直角鞏緣變?yōu)槠叫薪庆柧墸兄诜乐规廊鈴?fù)發(fā)。此術(shù)式取帶蒂自體結(jié)膜轉(zhuǎn)位移植，改變了翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制，血供良好，恢復(fù)快，無排異反應(yīng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，是一種理想而且可以廣泛應(yīng)用的方法［4］。

羊膜移植：自1995年Kmi和Tseng報(bào)告用經(jīng)過處理的保存的羊膜重建眼表獲得成功以來，羊膜移植便開始廣泛應(yīng)用于翼狀胬肉的治療。手術(shù)方法：顯微鏡下胬肉切除同單純切除法，擦干鞏膜面，裁剪與鞏膜暴露區(qū)面積相當(dāng)?shù)纳镅蚰ぐ辏瑢⑦m當(dāng)大小的羊膜移植于鞏膜裸露區(qū)域，近角膜緣保留2～3mm的鞏膜裸露區(qū)［5］。自2012年1～12月我科行此術(shù)式病例40例，術(shù)后復(fù)發(fā)率10%，是相對(duì)理想的手術(shù)方法。其作用機(jī)理：羊膜是人體中最厚的基底膜，能促進(jìn)上皮的愈合，維持正常上皮表型，減輕炎癥和血管化，其基質(zhì)中所含有多種蛋白酶抑制劑，能抑制胬肉成纖維細(xì)胞分化，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化，促進(jìn)周邊結(jié)膜上皮細(xì)胞向羊膜移行、增生，同時(shí)有利于角膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、移行和防止其凋亡，具有抗纖維化和抗新生血管形成等多種功能。治療效果：羊膜移植治療胬肉復(fù)發(fā)率較低，復(fù)發(fā)性胬肉尤為明顯。優(yōu)點(diǎn)：來源廣泛，材料大小不受限制，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面大的巨大胬肉，而結(jié)膜取材受限，或受條件限制不能繼續(xù)開展時(shí)，羊膜移植術(shù)是一種值得推廣的方法［6］。

角膜緣干細(xì)胞移植：角膜緣干細(xì)胞移植始于20世紀(jì)70年代，它實(shí)際是在結(jié)膜移植和角膜上皮移植術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。隨著人們對(duì)角膜干細(xì)胞理論的認(rèn)知，近幾年來角膜緣干細(xì)胞的移植才廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)方法［7］：顯微鏡下常規(guī)作翼狀胬肉切除，然后自術(shù)眼的上方或下方取帶角膜緣上皮的結(jié)膜瓣(不包括結(jié)膜下的筋膜組織)，其長(zhǎng)度與切除胬肉組織的鞏膜裸露區(qū)大小致相符，將帶角膜上皮的結(jié)膜瓣的角膜緣對(duì)準(zhǔn)翼狀胬肉切除處的角膜緣，用10－0眼科尼龍線間斷縫合角鞏膜緣2針，并固定于淺層鞏膜上，連續(xù)或間斷縫合結(jié)膜，取角膜緣植片處可不做處理。術(shù)后包眼換藥，7～10天拆線。作用機(jī)制：角膜緣干細(xì)胞存在于角膜緣上皮及其淺層基質(zhì)中，是角膜上皮再生的來源和結(jié)膜與角膜間的柵欄與屏障，正常生理?xiàng)l件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜緣的功能低下或缺失，可使角膜上皮增植能力喪失，結(jié)膜上皮長(zhǎng)入和新生血管形成而導(dǎo)致翼狀胬肉形成就，基于上述機(jī)制，為受損的角膜緣提供健康的干細(xì)胞來源是手術(shù)成功的關(guān)鍵。采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，可重建修復(fù)角膜緣上皮組織，恢復(fù)干細(xì)胞的數(shù)量及功能，恢復(fù)角膜透明性，并阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，從而達(dá)到治療胬肉及防止其復(fù)發(fā)的目的。此術(shù)式復(fù)發(fā)率低，經(jīng)我科行此術(shù)式的患者復(fù)發(fā)率為8%，療效顯著。

平陽霉素等抗代謝藥在胬肉切除術(shù)中的應(yīng)用：平陽霉素是博來霉素多種組分中的單一組分A5，是我國(guó)研制的放線菌提取物，屬于抗腫瘤藥物中的抗生素類藥物。近年來平陽霉素在翼狀胬肉的治療，取得顯著療效。手術(shù)方法：手術(shù)在顯微鏡下操作，常規(guī)切除胬肉組織及結(jié)膜下的增生組織，用平陽霉素生理鹽水(0．4mg/ml)棉片鋪于裸露鞏膜上4分鐘，用生理鹽水反復(fù)沖洗，鞏膜裸露區(qū)3mm，間斷縫合球結(jié)膜［8］。絲裂霉素C、5－FU等抗代謝藥物在治療翼狀胬肉的應(yīng)用中均有良好的效果。常規(guī)顯微鏡下切除胬肉組織頭部和體部，清除鞏膜表面及肌止緣前殘留的胬肉組織，并用止血器封閉結(jié)膜下與鞏膜表面相應(yīng)血管，徹底清楚角膜、鞏膜表面及結(jié)膜下的瘢痕合胬肉組織。用絲裂霉素或5－FU等抗代謝藥物生理鹽水棉片鋪于手術(shù)裸區(qū)4分鐘后，用生理鹽水反復(fù)沖洗，0/10尼龍線縫合固定球結(jié)膜瓣［10］。此方法在我院推行并取好效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率8%以下。平陽霉素局部注射方法：平陽霉素8mg加入生理鹽水20ml中，胬肉局部注射至胬肉發(fā)白為止兩周后復(fù)查，如胬肉組織未萎縮，可重復(fù)以上治療3－－5次，待胬肉組織萎縮變小后，在顯微鏡下徹底切除變組織，明顯降低了復(fù)發(fā)率，療效顯著。實(shí)踐證明顯微鏡下行胬肉切除術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物的應(yīng)用，對(duì)于降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率有重要作用，是治療該病的有效方法。在顯微鏡下徹底切除翼狀胬肉組織的同時(shí)，為避免組織中成纖維細(xì)胞等的激活，如使用抗增植藥物可防止病變組織的復(fù)發(fā)，主要作用是抑制胸腺嘧啶核苷，切斷DNA鏈，抑制DNA復(fù)制，從而達(dá)到抑制組織細(xì)胞的異常增生，其具有起效訊速，藥效維持時(shí)間久等優(yōu)點(diǎn)。［9］

結(jié) 論

隨著手術(shù)顯微鏡的廣泛應(yīng)用，通過顯微手術(shù)方法，病變組織及瘢痕組織能徹底切除，并行結(jié)膜、角膜緣干細(xì)胞或羊膜移植，使翼狀胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)率明顯降低。特別是顯微手術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物的應(yīng)用，如術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用CM可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，CM是抗腫瘤抗生申素，可與DNA交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA的合成，還可引起DNA單鏈斷裂和染色體斷裂，從而阻止細(xì)胞分化，有效抑制成纖維細(xì)胞增殖和新生血管的形成、長(zhǎng)入［11］。對(duì)于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉因其復(fù)發(fā)后病變范圍擴(kuò)大，充血肥后，進(jìn)展更快，而多次手術(shù)易導(dǎo)致瘢痕性眼運(yùn)動(dòng)障礙甚至出現(xiàn)復(fù)視，臨床操作更棘手。因此，如何防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)是臨床治療的關(guān)鍵，而顯微鏡下徹底切除胬肉病變組織聯(lián)合抗代謝藥物的應(yīng)用，可有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，療效顯著［12］。上述手術(shù)方式在顯微鏡下即可進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，操作方便，對(duì)儀器要求較低，取材容易，基層醫(yī)院均可以開展。隨著人民生活水平的提高，意味著有一大批患有翼狀胬肉的人群，要求有高質(zhì)量的生活?，F(xiàn)在的翼狀胬肉手術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的努力已經(jīng)有著滿意的效果。在做翼狀胬肉手術(shù)時(shí)要視具體病情、機(jī)器設(shè)備、技術(shù)水平選擇術(shù)式，以達(dá)到最好的手術(shù)效果。

1 程永麗．兩種不同翼狀胬肉手術(shù)方式的探討［J］．基層醫(yī)療論壇，2010(S1)．

2 鄭丹，胡劫．翼狀胬肉手術(shù)治療不同術(shù)式的比較［J］．臨床眼科雜志，2004，08．

3 高鴿．翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，9：26．

4 王改欣，白瑜．帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療翼狀胬肉［J］．國(guó)際眼科雜志，2008，02：25．

5 薛冰，秦艷．羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C治療翼狀胬肉［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，1：30．

6 董諾．翼狀胬肉的治療新技術(shù)［J］．醫(yī)學(xué)科普，2012，02：19．

7 呂瑾，周柱生．逆行翼狀胬肉剝離術(shù)+自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉療效觀察［J］．河北醫(yī)藥，2012，7．

8 鄭嵐．翼狀胬肉切除聯(lián)合平陽霉素沖洗預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，12：10．

9 李宏，徐文剛．翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C的臨床應(yīng)用［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，21．

10 徐海龍，李勇．5－FU聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉［J］．國(guó)際眼科雜志，2013，03：04．

11 楊通永，程斌．絲裂霉素C在糖尿病患者翼狀胬肉切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，11：15．

12 鄭嵐．翼狀胬肉切除聯(lián)合平陽霉素沖洗預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，12：10．