當(dāng)歸芍藥散臨床運(yùn)用體悟

杜慶壽

江蘇省揚(yáng)中市八橋中心衛(wèi)生院 212219

當(dāng)歸芍藥散出自張仲景《金匱要略》"婦人妊娠病脈證篇"，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云:"婦女懷妊，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之"［1］;《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云:"女人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之"，細(xì)讀仲景原文，兩條均以婦人腹痛為主證，當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、澤瀉、川芎、白術(shù)組成，其中當(dāng)歸、芍藥、川芎為血分藥，有和血舒肝的功用，茯苓、澤瀉、白術(shù)為氣分藥，有健脾除濕的功能。全方共奏養(yǎng)血活血，健脾利水的功效。筆者運(yùn)用此方與時(shí)方或經(jīng)方相合，臨床頗有心得，今擇驗(yàn)案三則如下，以饗同道。

當(dāng)歸芍藥散合四妙散治盆腔炎案:患者，女，32歲，教師。2012年4月22日初診。3天前患者突發(fā)左下腹疼痛，發(fā)熱惡寒，最高體溫38.3℃，乏力感，伴小腹下墜，大便時(shí)痛甚，腰隱痛，黃帶較多，氣味較重，納食差，查血常規(guī):WBC10.4×109/L，N 85%，腹部彩超示:盆腔積液35mm×28mm，診斷為盆腔炎，盆腔積液，西醫(yī)予抗炎治療3天未見明顯改善，隨來我處就診，刻下:左下腹部疼痛明顯，伴小腹下墜，腰隱痛，黃帶多，氣味較重，納食差，低熱(37.8℃)，惡寒不顯，大便時(shí)溏，小便稍黃，夜寐差，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為氣血不和，濕熱下注，擬用和血行氣，健脾利水、清熱利濕之法，疏方當(dāng)歸芍藥散合四妙散加味:當(dāng)歸10g，白芍15g，茯苓20g，蒼白術(shù)各10g，澤蘭瀉各10g，川芎10g，香附10g，生薏苡仁 15g，懷牛膝 15g，車前子 10g，黃柏 6g。囑服7劑。

二診，4月29日。服前方7劑后，腹痛明顯緩解，黃帶減少，氣味減未除，大便溏，脈舌同前。藥已對(duì)癥，仍擬前方出入，上方加延胡索10g，仙鶴草30g，囑服10劑。日1劑。

三診:5月11日。訴服上方5劑后，腹痛消失，大便轉(zhuǎn)實(shí)，患者喜出望外，出去劇烈運(yùn)動(dòng)，當(dāng)晚腹痛又作，腰部隱痛不適，伴小腹下墜，服用10劑后，小腹疼痛緩解，唯腰痛未除，今加續(xù)斷10g，桑寄生15g，狗脊10g，14劑，水煎服。后隨診訴下腹部疼痛未作，諸證皆除，3個(gè)月后隨訪，病未復(fù)發(fā)。

按:本例患者為育齡期女性，平素氣血不暢，釀成氣血水瘀滯瘀積，以腹痛為主要主訴，結(jié)合其舌脈及輔助檢查，辨證以氣血不和，濕熱下注為主要病機(jī)，故擬調(diào)和氣血，健脾清熱利濕為大法，方選當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減，《金匱要略》云:"婦人諸腹痛，當(dāng)歸芍藥散主之"，方用當(dāng)歸芍藥散調(diào)和氣血，健脾利水，方用四妙散清熱利濕，用澤蘭、車前子增強(qiáng)利水滲濕之效，用香附加強(qiáng)行氣和血之功，二診見腹痛緩解，黃帶減少，氣味稍減輕，藥證合拍，續(xù)服以鞏固療效，加延胡索增強(qiáng)止痛之效，加仙鶴草增強(qiáng)止瀉之能，三診癥狀又見好轉(zhuǎn)，患者由于劇烈運(yùn)動(dòng)后又出現(xiàn)腹痛、腰痛、小腹下墜感等癥狀，考慮濕熱未清，余邪作祟，仍以調(diào)和氣血、健脾清熱利濕之法，加續(xù)斷、桑寄生、狗脊增強(qiáng)益腎之功，續(xù)服而收功，本例用當(dāng)歸芍藥散為基本方，隨證加行氣活血藥，加利濕藥，加滋養(yǎng)肝腎藥，受到滿意效果，但必須指出，由于本病易治易效，易反易復(fù)，故臨床痊愈之后，必須鞏固治療，方可痊愈。

當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸治痛經(jīng)案:患者，女，18歲，學(xué)生。2012年6月17日初診。因下腹部周期性疼痛來診，患者訴下腹部疼痛，呈陣發(fā)性疼痛，伴小腹下墜感，與經(jīng)期有一定關(guān)系，每次月經(jīng)來潮時(shí)即出現(xiàn)下腹部疼痛，平素月經(jīng)周期延長(zhǎng)，色暗紅，稍有血凝塊，納食正常，舌紅苔薄，脈弦緊，辨證為氣血失和，氣滯血瘀，擬養(yǎng)血和血，活血化瘀之法，投以當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減:當(dāng)歸 10g，赤芍 10g，白芍 25g，川芎 10g，茯苓 20g，白術(shù) 10g，澤瀉10g，甘草6g，桂枝10g丹皮10g桃仁10g，益母草10g，延胡索10g。囑服7劑。

二診，6月26日。服前方7劑后，腹痛較前緩解，仍未除，近期考試壓力較大，夜寐不安，仍擬前法，加香附10g、郁金10g、合歡皮10g疏肝解郁安眠，囑服10劑。日1劑。

三診:7月10日。訴6月29來月經(jīng)，經(jīng)期第1天腹痛較甚，下血凝塊少許，后經(jīng)期間腹痛明顯緩解，夜寐安和，方藥對(duì)證，仍擬前方加減，改白芍為30g，加百合30g。10劑，囑患者腹部保暖、忌食生冷瓜果，告知以后經(jīng)前1周來診1次。

按:本例患者年輕女性，以腹痛為主要主訴，且與經(jīng)期有一定關(guān)系，診斷為痛經(jīng)可也，此女子平素易生氣惱怒，肝氣不疏，氣血失和，久之血瘀，故辨證為氣血失和，氣滯血瘀，故擬調(diào)和氣血，活血化瘀為大法，方選當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減，方用當(dāng)歸芍藥散調(diào)和氣血，健脾利水，方用桂枝茯苓丸活血化瘀，二方緊扣病機(jī)，藥用白芍?jǐn)筐B(yǎng)肝血，合炙甘草為芍藥甘草湯增強(qiáng)緩急止痛之效，當(dāng)歸助芍藥補(bǔ)養(yǎng)肝血，川芎行血中滯氣，三藥共以調(diào)肝，使肝氣疏，藥用白術(shù)、茯苓健脾以除濕，藥用桂枝配芍藥通調(diào)血脈，藥用丹皮、桃仁活血化瘀，輔以益母草以調(diào)經(jīng)、延胡索以止痛。二診見腹痛較前緩解，出現(xiàn)夜寐不安，追問病史為壓力大所致，故仍擬前法，加解郁合歡湯以疏肝解郁安神，服用10劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，下血凝塊少許，血瘀病理因素已除，故腹痛明顯好轉(zhuǎn)，三診患者腹痛又減，倍芍藥量增加緩急止痛之效，輔以百合以增養(yǎng)心安神之功，并告知患者腹部保暖、忌食生冷瓜果，效果顯著。

當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯治胃下垂案:患者，女，35歲。2012年4月20日初診，因胃脘痞脹間作3年余就診，訴胃脘痞脹常作，食后尤甚，納差，得噯則舒，近1個(gè)月來癥狀尤著，自覺胸咽不適感，兩脅脹滿，晨起有惡心感，自覺心煩，不能控制，查上消化道鋇餐X線檢查示胃下垂，胃小彎在髂嵴連線下5cm，后服中、西藥多種，效果不佳，后自服補(bǔ)中益氣丸，胃脘痞脹較前加重，觀其舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦，辨證為肝失疏泄，脾失升清，發(fā)為胃下，故擬疏肝調(diào)脾之法，擬當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯加減。處方:當(dāng)歸 10g，白芍 15g，川芎 10g，茯苓 15g，白術(shù) 10g，澤瀉 10g，柴胡10g，黃芩 10g，蘇梗 10g，姜半夏 10g，陳皮 10g，香櫞皮 10g，黨參10g，大棗 12g，炙升麻 6g，14 劑，水煎服。

二診:5月8日，服藥14劑后，痞脹明顯緩解，惡心感消失，癥狀緩解后心情好轉(zhuǎn)，仍有兩脅時(shí)脹滿感，胃納較前好轉(zhuǎn)，飯后仍有脹感，原方加炒谷麥芽30g，焦山楂曲各15g，炒山藥15g，14劑，水煎服。

按:本例患者胃下垂診斷明確，縱觀歷代醫(yī)家醫(yī)案，大多認(rèn)為胃下垂系"中氣下陷"所致，宗《內(nèi)經(jīng)》"下者舉之"之訓(xùn)，常以"補(bǔ)中益氣"、"升陽舉陷"法治之［2］。本例患者使用補(bǔ)中益氣后反不效而加重者，仔細(xì)辨證后，實(shí)屬肝脾不調(diào)，因?yàn)楦蔚氖栊构δ苁瞧⑽甘柰〞尺_(dá)、脾升胃降的一個(gè)重要條件。肝疏，可使氣的運(yùn)行通而不滯;肝泄，可使氣散而不郁，故脾氣上升，肝氣條暢，則五臟安位，若脾胃(中氣)虛弱，肝木易犯，再加情志抑郁，易致氣滯，均致脾不升清，肝失條達(dá)，氣機(jī)下陷，五臟不安其位，而發(fā)胃下垂。本案運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療，實(shí)受益于伍炳彩教授，其善于用當(dāng)歸芍藥散治療子宮下垂、小腹下墜、腎下垂等疾病，當(dāng)歸芍藥散可疏肝調(diào)脾，二臟兼治，故吾活用于胃下垂，而《傷寒論》第96條文:"傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之"，根據(jù)其典型表現(xiàn)，兩脅脹滿(胸脅苦滿)、心煩、晨起惡心感(心煩喜嘔)、納差(嘿嘿不欲飲食)等，據(jù)"有是證，用是藥"而合小柴胡湯加減，二診患者胃痞癥狀明顯好轉(zhuǎn)，說明藥證合拍，飯后仍有脹感，為脾虛不運(yùn)之象，加炒山藥、炒谷麥芽、焦楂曲加強(qiáng)健脾消食之功。本例患者效果明顯，后隨訪癥狀未復(fù)發(fā)，患者未復(fù)查上消化道鋇餐，究竟本方是否能使胃下垂恢復(fù)還是緩解癥狀，值得進(jìn)一步研究。

1 范永升.金匱要略［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005:393.

2 劉興五.胃下垂之治不必率由升舉［J］.中醫(yī)雜志，1995(10):631－632.