重癥、危重癥手足口病的集束化護理策略

賀駿 胡靜 金蕓 陸國平

復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院PICU 上海復(fù)旦 201102

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)主要是由一種腸道病毒引起的疾病，該病毒的傳播方式主要利用人群消化道、呼吸道及分泌物密切接觸等多渠道進行。此病常見于學齡前兒童，特別是年齡在3歲內(nèi)的兒童最易發(fā)?。?］。重癥患兒還會引發(fā)其它相關(guān)疾病，主要有腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，一般重癥患兒的病死率約為10%。由于其病情變化迅速，救治困難，總結(jié)病情變化特點以及互利經(jīng)驗，制定有效的護理策略是有效的治療輔助措施。

資料與方法

從2012年4月－2012年7月復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學科共收治了危重癥患兒46例，其中男孩25例，女孩21例，年齡(M±2SD)歲。

治療和護理:根據(jù)衛(wèi)生部2009版手足口病診療指南的要求開展治療工作。我科室實施的主要治療措施有如下內(nèi)容:抗病毒、控制溫度與液體、采取氧療與機械通氣、心血管保護、盡量降低患兒顱壓，并利用靜脈丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素治療、加強血糖控制等［2］。同時，積極做好相關(guān)的護理工作。

治療效果:入院時重型患兒共33例，沒有1例死亡;危重型患兒共13例，有3例死亡。究其原因，1例死亡可能和抗心律出現(xiàn)失常存在聯(lián)系;1例可能由于液體控制不好引起;1例在入院時曾實施過多次心肺復(fù)蘇。

探討具體的護理對策:根據(jù)重癥手足口病的具體癥狀，并結(jié)合集束化治療策略，對患兒實施相應(yīng)的集束化護理策略。

抓好消毒隔離:將足口病作為丙類傳染病進行管理，該病的傳播途徑主要是糞－口傳播或由唾液中的飛沫傳播［3］，因此，必須重視對呼吸道與消化道的消毒隔離。本組患兒均在單人病房，嚴禁其家屬進行探視與陪護。醫(yī)護人員進入隔離房間前，必須穿好隔離衣、戴上口罩、帽子及手套。并且，必須嚴格遵循無菌操作的要求進行操作，避免發(fā)生交叉感染。

一般護理:病房要保持安靜，室內(nèi)溫濕度適宜，溫度為22℃－25℃左右，濕度保持在50% －60%。在病例的手足口臀部都有不少皰疹，必須做好相應(yīng)的皮疹護理工作，為患兒剪指甲，并妥善限制其肢體從而避免抓傷皮膚。當患兒出汗后，及時清潔其皮膚，給他們換上柔軟寬大舒適的衣服。同時，要確保病床的衛(wèi)生、清潔、平整及沒有渣屑。每天利用溫水擦拭，以保持皮膚清潔，同時促進水分蒸發(fā)，幫助降溫;重視對臀部的護理，勤換尿布，防止出現(xiàn)紅臀。重視對口腔的清潔與護理，采用NS棉球每天為患兒清潔口腔。遇到口腔潰瘍的情況，在局部涂上思密達，從而避免細菌繼發(fā)而出現(xiàn)感染。

病情觀察:重癥與危重癥病例會在短期里面發(fā)生呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)等主要器官功能的累及對相關(guān)系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測，動態(tài)掌握病例的整體情況、病癥危險程度及相關(guān)系統(tǒng)臟器損害的實際程度，便于及時了解病情的變化。①神經(jīng)系統(tǒng):嘔吐、肢體抖動、意識改變;瞳孔(對光反射、大小、是否等大等圓)。②心血管系統(tǒng):心率、心律、血壓及外周循環(huán)(肢體溫度、毛細血管再充盈時間)，危重癥病例往往表現(xiàn)交感神經(jīng)亢進，但如果心律、血壓持續(xù)、快速下降，往往提示心肺功能衰竭，應(yīng)及時搶救。③呼吸系統(tǒng):神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生的初期癥狀就是呼吸急促，而出現(xiàn)肺出血則說明情況嚴重。因此，要注意患者呼吸平率，是否存在呼吸困難，皮膚紫紺以及口中/氣管插管出現(xiàn)血性痰液。④時刻留意患兒體溫的變化，逐漸使體溫降低。

溫度護理:危重癥患兒通常存在高熱或超高熱現(xiàn)象，可能是由于中樞性高熱與外周循環(huán)關(guān)閉引起散熱障礙而造成的，并且，高熱會使腦損傷加重，心率加快會引起心臟供血不足。因此，一定要盡量確?；純后w溫維持在正常水平上。對于本組患兒，觀察體溫，1次/h，采取相應(yīng)的物理及藥物降溫措施，主要包括降低室溫、利用溫水擦浴(水溫以40℃為宜)、冰鹽水灌腸等，最好不要利用乙醇進行擦浴;口服布絡(luò)芬緩釋混懸液，小兒退熱栓肛塞，隔6－8小時可重復(fù)使用。對于頑固性高熱患兒，可選擇尼美舒利，口服，能達到不錯的降溫效果，體溫一般可控制在37.5℃以內(nèi)，同時，注意觀察面色與出汗等具體情況，避免因出汗過度而導(dǎo)致虛脫;針對難以降低的患兒，我們通過控溫毯的方式進行治療，共5例，能在短期內(nèi)迅速降至理想水平。針對末梢循環(huán)不良、肢涼局部一般敷熱水袋用以改善循環(huán)。不過，要把握好對水溫的控制，定時變換位置與受熱面，并注意觀察其皮膚溫度、顏色及循環(huán)等變化，做好相應(yīng)的皮膚護理措施，避免燙傷［4］。我院就曾有1例患兒因此而被燙傷，因此，必須要引起我們的高度重視。

重視呼吸道護理:①呼吸道要保持通暢、給氧:將床頭抬高約30°－45°，以避免返流，如果發(fā)生嘔吐，可把患兒的頭側(cè)向一側(cè)，然后立即為其清除嘔吐物，以避免發(fā)生窒息。要定時為患兒翻身拍背，如有必要應(yīng)給予吸痰;脫突然出現(xiàn)下列癥狀:呼吸淺促、困難，口唇紫紺，咳粉紅色或血性泡沫液(痰)，必須馬上告知醫(yī)生，然后，及時給予氣管插管正壓機械通氣。對呼吸機參數(shù)做好相關(guān)監(jiān)控，特別要留意潮氣量和呼吸末正壓(PEEP)，HFMD患者通常PEEP較高，一般通過密閉式吸痰，用以確保高PEEP的持續(xù)［5］。②加強對氣管插管呼吸道護理工作，并固定好導(dǎo)管，以防止吸痰等刺激因素而引起顱壓上升，盡量不采用吸痰，一般利用密閉式吸痰管。為了防止患兒躁動及出現(xiàn)應(yīng)激行為，可采用相應(yīng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，從而約束自主呼吸而保持PEEP的恒定。③吸痰的有關(guān)注意事項:要密切觀察患兒的面色、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度、痰液的色、質(zhì)、量。在吸痰前、后都應(yīng)聽雙側(cè)肺呼吸音，并對吸痰效果進行評估;若患兒痰液比較粘稠，可強化氣道濕化。同時，插管深度要適度，當插入吸痰管時應(yīng)反折吸痰管，由深部螺旋式向上提拉，每次吸痰時間＜15秒，壓力低于40Kpa。首先吸氣道，然后吸口腔及鼻腔，必須無菌操作。注意，濕化器加熱溫度選擇為32℃ －34℃，并及時添加濕化液，選用無菌蒸餾水作為濕化水。

心血管護理:重癥患兒心率最高為160－240次/分，血壓可高達160－170/85－110mmHg?；純盒穆恃杆偌涌欤霈F(xiàn)高血壓，并且通常和體溫上升、缺氧及循環(huán)灌注沒有關(guān)聯(lián)，而與交感神經(jīng)處于高度興奮有聯(lián)系，實施心電監(jiān)護，同時注意觀察其心率及心律的改變，是否出現(xiàn)面色蒼白、口唇、指(趾)發(fā)紺，四肢發(fā)涼，皮膚有花紋，血壓升高或下降。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)馬上告知醫(yī)生，并及時采用兒茶酚胺類藥物治療及液體療法。針對多例有嚴重循環(huán)不良的患兒，我院采用大劑量、短間隔(15－30min)的使用山莨菪堿的方法，直到患兒肢體溫暖后才加大使用間隔。經(jīng)觀察，我們發(fā)現(xiàn)患兒的外周循環(huán)情況有所改善，同時，對其血壓及心率沒有影響。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理:為了盡量避免患兒出現(xiàn)躁動及應(yīng)激，并減弱顱內(nèi)壓的波動程度，同時，在初期約束患兒的自主呼吸，從而保持PEEP的恒定，對于本組病例，我們常規(guī)使用鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù);常用咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、維庫溴胺、水合氯醛等藥物。并且，可能進一步增加氣道分泌物，出現(xiàn)腸脹氣，應(yīng)做好相應(yīng)的呼吸道及消化道護理措施。

腸道護理:由于應(yīng)用激素可誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍造成胃腸道的出血，呼吸機、鎮(zhèn)靜藥的使用易引起胃腸道的脹氣，為減少反流及觀察胃內(nèi)容物的情況，本組病例放置胃管及時抽出胃內(nèi)容物，防胃潴留及吸入窒息。為抑制胃酸的分泌，可采用西咪替丁、洛賽克等藥物，并采用乳果糖、生大黃等藥物，口服，以確保胃腸道的通暢。應(yīng)盡早進食，等到他們胃腸道功能基本恢復(fù)、出血現(xiàn)象止住后，我們即通過留置胃管進行鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，回抽胃內(nèi)容物觀察色、質(zhì)、量及有無潴留，鼻飼過程中觀察患兒有無嗆咳嘔吐等情況，鼻飼后用溫水沖凈胃管妥善固定做好口鼻腔護理。

液體控制護理:通常，我們會構(gòu)建兩條靜脈通路，同時，利用中心靜脈置管，對中心靜脈壓進行監(jiān)測(維持在8－12cmH2O)動態(tài)觀察對血壓和中心靜脈壓，并及時調(diào)整補液量。此外，還要注意刺激性大的藥物發(fā)生外滲而引起局部皮膚壞死。這樣，才能保證重癥患兒靜脈通道的通暢性。通過觀察我們發(fā)現(xiàn)很多重癥患兒初期表現(xiàn)為中心靜脈壓低小于6cmH2O、平均動脈壓低于60mmHg，心率200 －230 次/分，采用 3%Nacl(3ml/kg)、0.9%NS(10ml/kg)、白蛋白等擴容后好轉(zhuǎn)，且第1天的液體總量出現(xiàn)入量大于出量的情況，由此我們推測危重患兒可能存在較多的滲出而有效循環(huán)的相對不足，考慮肺、腦水腫而限制液體量60－80ml/(kg·d)2.5－3ml/(kg·h)不包含擴容的量，采用輸液泵或微量注射泵控制滴速，隨訪血氣和電解質(zhì)，糾正酸堿紊亂，密切觀察患兒尿量及肝臟大小。我們對所有重癥患兒實施有創(chuàng)動脈通道，便于持續(xù)動態(tài)地觀察血壓變化(平均動脈壓維持在65－70mmHg以上)，及時抽取血氣及留取血標本，避免反復(fù)穿刺抽血。

應(yīng)激性高血糖:密切監(jiān)測患兒血糖 q1h，若血糖大于15.0mmol/L，應(yīng)使用胰島素 0.03 －0.05u/(kg·h)，測血糖 q30min注意血糖可能快速下降，甚至出現(xiàn)低血糖而損傷腦細胞，故應(yīng)密切監(jiān)測;血糖＜15.0mmol/L胰島素減半量，低血糖時如血糖低于2.2mmol/L即補充葡萄糖;低于1.8mmol/L予高糖靜脈注射(25%GS中心靜脈輸注/12.5%GS外周靜脈輸注)。同時注意補鉀，防止低血鉀出現(xiàn)心律失常、腹脹等不良反應(yīng)。

降顱壓處理:EV71感染存在嚴重腦細胞腫脹及顱內(nèi)高壓［6］，應(yīng)注意觀察患兒的相關(guān)情況，如意識、瞳孔、驚厥、肢體是否抖動、無力或癱瘓、是否嘔吐等;一旦發(fā)現(xiàn)異常必須馬上報告醫(yī)生，按照醫(yī)囑盡量降低患兒顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，通常采用脫水劑與激素，對于嚴重患兒，一般要利用氣管插管并采用高通氣的方式讓血血CO2下降到25－30mmHg，為改善腦疝，多采用頭部亞低溫療法，在此過程中，應(yīng)讓SPO2一定保持高于93%，MBP一定保持大于65－70mmHg;為了防止尿潴留引發(fā)的刺激，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，醫(yī)護人員按壓膀胱時，按壓腹部會使腹壓上升，護士吸痰等刺激會讓顱內(nèi)壓上升，從而引發(fā)腦疝，應(yīng)盡量避免。

導(dǎo)管護理:將各種導(dǎo)管固定好，以免脫出，主要有動靜脈通路、氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管及監(jiān)護導(dǎo)線等，從而使導(dǎo)管保持暢通、密閉。同時，要遵循無菌操作的要求進行操作，并觀察引流液的色、質(zhì)、量，同時，做好相關(guān)護理措施，如口鼻腔、尿道口、會陰等部位的護理，一一做好記錄。

結(jié) 論

EV71和A16不但是引發(fā)手足口病的重要病因，同時還會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥［7］。及時利用各種方式來阻斷疾病進展為第三期是十分關(guān)鍵的。我們認為"加強觀察、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)"是減少并發(fā)癥及降低死亡率的核心之處［8－9］。在實際護理中，結(jié)合集束化治療策略，選擇相關(guān)的集束化護理措施，對挽救危重患者十分有利，能進一步減少死亡率及致殘率。

1 C.R.Robinson，F(xiàn)rances W.Doane，and A.J.Rhodes.Report of an outbreak of febrile illness with pharyngeal lesions and exanthem:Toronto，Summer.1957 － Isolation of Group A Coxsackie Virus.Can Med Assoc J，1958，79(8):615 －621.

2 衛(wèi)生部.腸道病毒(EV71)感染診療指南(2008年版)

3 李愛敏，孫洪亮，于慧芹.手足口病患兒血清心肌酶檢測及臨床意義［J］.中國實用兒科雜志，2004，19(8):464 －466.

4 江新梅，左夢華.神經(jīng)源性肺水腫［J］.中國實用內(nèi)科志，1997，17(11):6422643.

5 楊智宏，朱啟镕.2002年上海兒童手足口病病例中腸道?？刹《?1型和柯薩奇病毒 A組16型的調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2005，43(9):648.

6 Hsueh C，Jung SM，Shih SR，Kuo TT，Shieh WJ，Zaki S，et al.Acute encephalomyelitis during an outbreak of enterovirus type71 infection in Taiwan:report of an autopsy case with pathologic，immunofluorescence，and molecular studies.Mod Pathol，2000(13):1200 －1205.

7 李春蘭.小兒手足口病的護理［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2003，25(9):838.

8 Lin TY，Chang LY，Hsia SH，Huang YC，Chiu CH，Hsueh C，et al.The 1998 Enterovirus 71 outbreak in Taiwan:pathogenesis and management.Clin Infect Dis，2002，34(3):52 －57.

9 Wu JM，Wang JN，Tsai YC，et al.Cardiopulmonary manifestations of fulminate enterovirus71 infection.Pediatrics，2002(109):26.