32例早幼粒細(xì)胞白血病患者治療的臨床分析

劉蕾 杜濤 李茗

貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科 550002

早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是白血病中一種，傳統(tǒng)的化療容易導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。使白血病的治療更為不易，自從開始應(yīng)用維甲酸和砷劑后，APL的緩解率和生存率有了很大程度的改善?，F(xiàn)對收治的32例APL患者的臨床資料、治療經(jīng)過等進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

資料與方法

一般資料選擇:2008年10月－2012年10月于我科住院的APL患者32例，其中男性16例，女性16例，中位年齡28歲。所有患者均結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色按FAB分型確診［2］，17例(53.1%)患者入院時有發(fā)熱。7例(21.9%)患者出現(xiàn)肝、脾或淋巴結(jié)腫大。4例(12.5%)腦脊液檢查異常。3例(9.4%)合并感染。2例(6.2%)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。

治療方案:①誘導(dǎo)治療:所有患者一經(jīng)確診即給予維甲酸(ATRA)、三氧化二砷(As203)，或者聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方黃黛片直至緩解。ATRA用量為30－40mg/d，治療期間對ATRA不能耐受者，加用復(fù)方黃黛片。As203用量5mg/(m2·d)加入5%葡萄糖溶液靜脈點滴，應(yīng)用28－50d，治療中根據(jù)外周血白細(xì)胞計數(shù)決定加用羥基脲1－3g/d口服聯(lián)合化療時間［3］。②緩解后治療:緩解后患者開始鞏固治療?；煼桨笧镈A、MA或HA。嚴(yán)格按藥物劑量、使用說明操作。每2個月1次，15d/次。至少強(qiáng)化治療3個療程，序貫化療后用As203治療15－20d。ATRA 20－30mg/d，以后重復(fù)上述治療方案，每2個月1次。③診斷標(biāo)準(zhǔn) APL患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均按《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。④治療前后心、肝、腎功能的監(jiān)測:對32例APL患者進(jìn)行心電圖及肝腎功能的動態(tài)監(jiān)測，心電圖每2周復(fù)查1次，肝、腎功能每4周復(fù)查1次。

結(jié) 果

32例APL患者中，29例患者達(dá)到血液學(xué)緩解，CR率90.6%，獲得完全緩解的平均時間為(30.3±4.2)d，凝血功能異常4例。在治療2周內(nèi)恢復(fù)正常。治療15d后25例(78.1%)出現(xiàn)白細(xì)胞升高，平均峰值52.9×109/L。本組共有3例誘導(dǎo)失敗出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中2例WBC＞10.0×109/L，于第2次鞏固治療時，行腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞，復(fù)發(fā)后治療無效，死于多器官功能衰竭;1例在鞏固治療3次后因中止治療導(dǎo)致顱內(nèi)復(fù)發(fā)，再次入院第2－3d死于腦出血。

不良反應(yīng):ATRA誘導(dǎo)治療過程中，6例(18.6%)患者出現(xiàn)不同程度頭痛、嘔吐、高顱內(nèi)壓綜合征。調(diào)整劑量至18－30mg/d，癥狀得到改善。As203相關(guān)不良反應(yīng)包括:頭暈、惡心、無力、皮膚出疹、顏面及下肢浮腫及異常精神癥狀。在整個誘導(dǎo)過程中，16例患者出現(xiàn)肝腎功能損害，其中9例為輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高，停用As203并予保肝利尿，對癥治療后肝腎功能恢復(fù)正常。

討 論

白血病是一種異質(zhì)性惡性克隆性疾病，發(fā)病年齡以青壯年為主，發(fā)病迅速，以合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)為其臨床特征，若不及時治療，患者往往因發(fā)生DIC及顱內(nèi)出血而死亡。ATRA、砷劑治療APL在國內(nèi)、外已得到肯定［4］。據(jù)報道，有人檢測了單用ATRA或As203及兩者聯(lián)合誘導(dǎo)治療的療效，并用RT－PCR技術(shù)檢測PML－RARa轉(zhuǎn)錄以評估腫瘤負(fù)荷。結(jié)果顯示聯(lián)合治療組可獲得最好的療效，不僅大大縮短緩解的時間。也明顯降低緩解時的腫瘤負(fù)荷。維甲酸(ATRA)治療APL時，當(dāng)ATRA藥物濃度升高，能使PML－RARα發(fā)生明顯構(gòu)型改變，使CoR復(fù)合物脫離受體，進(jìn)而激活轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化［5］。As203有劑量依賴性，在血藥濃度較高時(＞0.5μm)促進(jìn)凋亡;血藥濃度較低(0.25－0.5μm)或治療周期較長時誘導(dǎo)分化。砷劑與維甲酸對白血病細(xì)胞的作用機(jī)制不同，可減少耐藥的發(fā)生，其交替應(yīng)用，使砷劑(或)維甲酸的治療出現(xiàn)間歇。從而有利于恢復(fù)白血病細(xì)胞對砷劑(或)維甲酸的敏感性。本組通過ATRA聯(lián)合As203治療APL患者的誘導(dǎo)治療，獲得了良好的療效。

1 楊惠娟.維甲酸聯(lián)合砷劑及阿糖胞苷治療初發(fā)APL的臨床療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(30):90 －91.

2 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:116－121.

3 熊樹民，余潤泉.臨床血液細(xì)胞學(xué)圖譜與應(yīng)用［M］.上海:上海交通大學(xué)出版社，2009:65.

4 向陽，王曉波，孫淑君，等.復(fù)方黃黛片誘導(dǎo)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病193 例療效分析［J］.中華血液學(xué)雜志，2009，30(7):440－441.

5 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2318.