小兒肺炎支原體肺炎56例臨床分析

黃子真

（廣西壯族自治區(qū)南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院兒科 廣西 南寧 530099）

肺炎支原體（MP）感染在兒童十分常見，發(fā)病后首先引起急性呼吸道感染，由MP感染引起肺炎稱肺炎支原體肺炎（MPP），在此基礎(chǔ)上可并發(fā)肺外多系統(tǒng)器官的損害，包括消化道、心血管、神經(jīng)、血液、皮膚等，近年來有關(guān)MP感染的報道日益增多，越來越引起人們的關(guān)注。為了加深對該病的認(rèn)識，現(xiàn)對56例MPP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月－2012年12月我院兒科收治的MP肺炎患兒56例，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》MP肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男37例，女19例。年齡5個月－3歲27例，3－5歲14例，超過5歲15例，嬰幼兒期占48.2%。從發(fā)病到就診時間為2日－14日，中位時間6.5日。病程7－45d。本病一年四季散發(fā)發(fā)病，秋、冬季較多見。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 發(fā)熱：共50例（89.3%），熱型不規(guī)則，多為不規(guī)則發(fā)熱或弛張熱，體溫＜38℃11例，體溫38。C－39。C24例，體溫＞39℃15例，發(fā)熱時間最短持續(xù)5日，持續(xù)1周－2周42例占（75%），長達(dá)3周者10例。

1.2.2 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：所有患兒均有咳嗽，其中刺激性干咳41例（73.2%），百日樣咳嗽3例，伴胸痛11例?？人园榇?4例（42.9%），其中16例（59.3%）嬰幼兒主要表現(xiàn)為喘息。肺部可聞及細(xì)濕性啰音27例，喘鳴音24例，肺呼吸音粗或有痰鳴音16例，肺部聽診無陽性體征2例。胸部x線檢查表現(xiàn)為兩下肺小片狀或斑片狀陰影，提示支氣管肺炎改變23例；表現(xiàn)為兩肺呈彌漫網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣浸潤陰影，提示間質(zhì)性肺炎改變15例；表現(xiàn)為肺葉或節(jié)段性大片狀密度增高影，提示大葉性肺炎改變10例；肺不張5例，胸腔積液3例，肺門影增大變濃。年齡較小患兒以支氣管肺炎改變表現(xiàn)為主，年齡較大患兒間質(zhì)性肺炎改變或大葉性肺炎改變?yōu)橹鳌?/p>

1.2.3 肺外表現(xiàn)：56例中有肺外損害29例（51.8%）：表現(xiàn)為食欲不振25例、惡心嘔吐19例、腹痛腹瀉12例等，肝臟輕度至中度腫大7例，血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT與AST）升高6例；（2）胸悶、心悸2例，心肌酶譜升高6例；血小板減少2例，粒細(xì)胞減少2例，輕中度貧血1例；嗜睡、頭痛、抽搐4例，腦脊液檢查壓力輕度升高1例，細(xì)胞數(shù)增高1例；眼瞼浮腫、尿少1例，尿常規(guī)紅細(xì)胞5／HP－15／HP、尿蛋白（＋）－（＋＋）；紫癜樣皮疹2例，呈紅色斑疹或風(fēng)團(tuán)樣尋麻疹2例、與發(fā)熱同時出現(xiàn)；一過性游走性膝關(guān)節(jié)疼痛及腓腸肌酸痛1例，無局部紅腫及功能障礙。表現(xiàn)為腦炎、血小板減少性紫癜、腎炎者為年長兒。同時并發(fā)心力衰竭者3例，為嬰幼患兒。

1.2.4 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：56例 MP－IgM均為陽性，咽拭子肺炎支原體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）陽性16例。血常規(guī)示白細(xì)胞升高在10.0×109／L－20.1×109／L 23例（41.1%），白細(xì)胞降低＜4.0×109／L 5例（8.9%）。ESR輕度升高16例，明顯升高9例。痰培養(yǎng)陽性4例，肺炎克雷伯菌2例，大腸埃希菌1例，肺炎鏈球菌1例。

1.2.5 治療方法：全部患兒均予阿奇霉素注射液10mg／（kg.d）靜脈滴注，連用5d，停藥3d后繼續(xù)靜滴5d，停藥3d后，采用序貫療法，總療程不少于3周。同時針對并發(fā)癥進(jìn)行對癥支持治療：并發(fā)肝功能損害者予15－氨基酸注射液10mg.kg.d靜脈滴注護(hù)肝；并發(fā)心力衰竭者強(qiáng)心、利尿、等治療；并發(fā)腦炎者給予地塞米松1－2mg.kg.d靜脈滴注，同時使用大劑量丙種球蛋白1g.kg、脫水藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥等靜脈滴注；并發(fā)血小板減少性紫癜者人應(yīng)用阿奇霉素的同時大劑量丙種球蛋白1g.kg靜脈滴注；腎炎者予利尿等；合并細(xì)菌感染者加用抗生素。出院后繼續(xù)給予阿奇霉素口服2－4周。以臨床癥狀和體征消失、胸片X線片示炎癥吸收為痊愈。本組56例中達(dá)到臨床治愈者53例，3例好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 MP是引起兒童呼吸道感染的常見病原之一，以往該病好發(fā)于5歲以上年長兒，本組資料顯示嬰幼兒最多，占48.2%（27例），學(xué)齡前和學(xué)齡期分別占25%（14例）和26.8%（15例），發(fā)病年齡最小5個月，提示嬰幼兒MP感染越來越多，而 MP發(fā)病年齡較以往有提前趨勢［2］。好發(fā)年齡的提前對于正確診斷和治療是一個值得注意的問題。

3.2 近年來隨著病原學(xué)檢測方法的進(jìn)步及無癥狀MP攜帶者的存在，MP感染的發(fā)病率逐年上升，MP在小兒呼吸道感染中占10%－30%以上［3］。目前MP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為：（1）MP的直接侵入及毒性損傷，不僅損傷呼吸系統(tǒng)，還可引起廣泛肺外并發(fā)癥如腦炎、心肌炎、心包炎、免疫性溶血貧血及腎炎等。且MP牢固地黏附于上皮細(xì)胞并侵入上皮細(xì)胞內(nèi)使MP初次感染后可在呼吸道內(nèi)持續(xù)存數(shù)月，并躲避藥物作用及機(jī)體的免疫機(jī)制，這是患者成為慢性感染或無癥狀攜帶者的主要原因。（2）細(xì)胞免疫，有報道提示 MPP肺部癥狀主要與淋巴細(xì)胞有關(guān)。（3）體液免疫，MP感染后引起血清總IgE水平升高和特異性MP－IgE陽性，IgE通過Fc受體與黏膜下肥大細(xì)胞結(jié)合，在吸入才刺激物到達(dá)靶細(xì)胞后即可產(chǎn)生炎性介質(zhì)的釋放，啟動Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)從而誘導(dǎo)哮喘發(fā)作。

3.3 本組資料顯示嬰幼兒 MPP起病多急，以喘息為主要表現(xiàn)占59.3%，在清除病原菌的同時均使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，并輔以平喘藥對癥治療，取得較好的療效。其中3例病情進(jìn)展快，出現(xiàn)呼吸困難，喘憋，并發(fā)心力衰竭。由于嬰幼兒MP感染易發(fā)生持續(xù)喘憋和急性充血性心力衰竭，因此在哮喘患兒，應(yīng)重視MP感染的診斷。而胸部x線檢查以大葉性肺炎改變?yōu)橹鞯哪觊L兒10例，血常規(guī)中WBC、中性粒細(xì)胞比率升高，發(fā)熱持續(xù)時間長或退后又反復(fù)難控制，結(jié)果痰培養(yǎng)陽性4例，肺炎克雷伯菌2例，肺炎鏈球菌1例，大腸埃希菌1例，考慮混合感染，占7.1%（4／56）。比報道約半數(shù)存在混合感染的明顯減少，這可能與我院實(shí)驗(yàn)室有限，衣原體檢測及病毒分離未開展?；旌细腥局苯佑绊懕静〉念A(yù)后，可使病情惡化、遷延不愈和留后遺癥，故診治過程中應(yīng)密切觀察炎性指標(biāo)，如外周血WBC峰值、中性粒細(xì)胞比率、CRP峰值、發(fā)熱持續(xù)時間長、痰培養(yǎng)等有助于臨床醫(yī)生判斷是否出現(xiàn)混合感染。

3.4 國外報道MP感染同時伴有肺外并發(fā)癥者為25%－40%，國內(nèi)報告高達(dá)52.9%，本組資料顯示51.8%的MP感染患兒合并肺外損害。MP感染的肺外并發(fā)癥多樣，包括消化道、心血管、神經(jīng)、血液、皮膚等。本組以消化系統(tǒng)受累最常見，其次為心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為無癥狀的CK、CK－MB等指標(biāo)升高為主，可能是由于心肌細(xì)胞對缺氧十分敏感，當(dāng)喘、憋等引起缺氧時心肌細(xì)胞生物膜受損、心肌酶逸出，造成血清中心肌酶譜相關(guān)指標(biāo)升高。而神經(jīng)系統(tǒng)損害是較嚴(yán)重的，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、抽搐、嘔吐等，診斷為腦炎2例，預(yù)后較好。

3.5 由于MP為無細(xì)胞壁的原生物，對作用于細(xì)胞壁合成的青霉素、頭孢類抗生素等不敏感，目前主要治療藥物為作用于細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素等，療效較好，本組患兒確診后主要采用阿奇霉素進(jìn)行治療，取得滿意效果。MP感染常并發(fā)肝損害，而在使用紅霉素等藥物時，常顧及紅霉素的肝損害不良反應(yīng)而延誤治療，本組7例肝損害患兒，在積極護(hù)肝的同時使用阿奇霉素，患兒的肝功能均隨肺部炎癥的痊愈而恢復(fù)正常，并無加重肝功能的損害。阿奇霉素因其副作用小、半衰期較長等優(yōu)點(diǎn)而成為臨床應(yīng)用最廣泛的抗支原體藥物，該藥物經(jīng)口服吸收被吞噬細(xì)胞胞飲潴留，伴隨趨化作用而移至嚴(yán)重局部緩慢釋放，作用較強(qiáng)而持久，被作為輕中癥患兒及出院之后的首選維持治療藥物應(yīng)用。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第七版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2002：1204－1205

［2］尹飛，岳少杰.臨床兒科新理論和新技術(shù)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社.2005：367－368

［3］徐慧香，張慧燕，車大鈿，等.小兒肺炎支原體肺炎106例臨床分析［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2007，22〔1〕51－52