內(nèi)窺鏡下低溫等離子切除兒童腺樣體肥大126例體會(huì)

張 祎

（武警云南省邊防總隊(duì)醫(yī)院耳鼻喉科 云南 650032）

腺樣體肥大主要發(fā)生于兒童，也有少數(shù)成人腺樣體未萎縮就診病例，給兒童的生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)極大危害，必須引起廣大耳鼻喉科醫(yī)生及家長(zhǎng)的重視，目前針對(duì)腺樣體增生唯一有效的治療方法只有手術(shù)切除。隨著低溫等離子技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，我科于2006年6月－2012年12月鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)切除兒童腺樣體肥大126例，取得很好的效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡或x線診斷為腺樣體增生阻塞后鼻孔2／3及以上的患兒126例，年齡5－16歲，平均年齡10.5歲，其中男性為83例，女性43例。全部具有呼吸不暢、打鼾病史，63例合并扁桃體肥大，2例具有一側(cè)或兩側(cè)分泌性中耳炎，45例均有不同程度的頭痛、流膿涕等鼻竇炎情況（經(jīng)CT確診），16例出現(xiàn)不同程度的睡眠憋醒或呼吸暫停（未行呼吸睡眠監(jiān)測(cè)）。

1.2 手術(shù)方法：8歲以下和鼻中隔嚴(yán)重偏曲患兒48例因手術(shù)不配合或經(jīng)鼻入路受限的均采用全麻下經(jīng)口進(jìn)路鼻內(nèi)鏡下行腺樣體消融術(shù)?；颊呷⊙雠P位，雙鼻腔用0.01%呋麻腎上腺素棉片收斂黏膜，用開口器撐開口腔并固定，再用兩根細(xì)導(dǎo)尿管分別從雙側(cè)鼻腔導(dǎo)入至口咽，拉緊并結(jié)扎導(dǎo)尿管，對(duì)稱上提軟腭，良好暴露鼻咽。合并有扁桃體Ⅲ度肥大者，先行低溫等離子扁桃體切除術(shù)。然后在電視監(jiān)視下將60°直徑4mm的鼻內(nèi)鏡經(jīng)口插入，先仔細(xì)觀察鼻咽部，了解腺樣體增生程度及周圍結(jié)構(gòu)，確認(rèn)鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圓枕和咽鼓管咽口等重要結(jié)構(gòu)。經(jīng)口咽將低溫等離子射頻消融刀頭送入鼻咽，從下向上、從中央向周圍消融腺樣體組織。術(shù)中注意保護(hù)好咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕懸雍垂、鼻中隔及雙下甲后端。術(shù)中出血極少，幾乎不再出血，所有患者術(shù)均無(wú)填塞。經(jīng)鼻入路78例，均為鼻腔情況較好鼻鏡入路通暢及較為配合的患兒，取坐位，雙鼻腔0.01%丁卡因腎上腺素棉片收斂黏膜，行侵潤(rùn)麻醉2次（10分鐘一次），以0°內(nèi)鏡和低溫等離子射頻消融刀頭分別從兩鼻腔或一側(cè)插入，觀察清楚肥大的腺樣體及周圍結(jié)構(gòu)后，從突入后鼻孔的腺樣體開始從中央向周圍消融肥大的腺樣體，所有患者術(shù)均無(wú)填塞，術(shù)后2小時(shí)患兒禁飲禁食。

1.3 結(jié)果：術(shù)后1周所有患者鼻塞、睡眠打鼾癥狀立即消失；以鼻部癥狀就診者術(shù)后鼻塞、流涕均減輕或消失；分泌性中耳炎患者均獲痊愈。術(shù)后隨訪2月，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻咽部光滑，咽鼓管咽口無(wú)狹窄、閉鎖。除部分病例術(shù)術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)出血情況外，所有病例術(shù)后均無(wú)不良反應(yīng)。

2 討論

兒童在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中有腺樣體一過(guò)性生理性肥大，于5～6歲時(shí)最大，其厚度可達(dá)鼻咽腔的59%，10歲以后逐漸萎縮，約為鼻咽腔前后徑的1／2，多數(shù)在青春期后退化消失。當(dāng)腺樣體腫大堵塞鼻咽通氣腔的70%，影響鄰近器官或全身健康時(shí)，稱為腺樣體肥大，多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時(shí)存在［1］。腺樣體和（或）扁桃體肥大是兒童上呼吸道阻塞的最常見原因，腺樣體肥大是兒童常見疾病，因腺樣體肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽喉及全身疾病，是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、分泌性中耳炎及慢性鼻－鼻竇炎的主要原因［2］。在兒童及嬰幼兒，OSAHS最主要原因?yàn)橄贅芋w和（或）扁桃體肥大。腺樣體肥大長(zhǎng)期不治還將導(dǎo)致許多其他嚴(yán)重的并發(fā)癥：如長(zhǎng)期鼻塞、血氧飽和度低，引發(fā)白天嗜睡、反應(yīng)遲緩、注意力不集中、智力發(fā)育障礙、情緒異常、生長(zhǎng)發(fā)育障礙；另外長(zhǎng)期鼻塞和張口呼吸可引起頜面發(fā)育障礙如鼻中隔偏曲、硬腭高拱、上切牙突出、唇厚等腺樣體面容，甚至猝死。鑒于上述不良影響，目前觀點(diǎn)認(rèn)為兒童腺樣體肥大一經(jīng)確診應(yīng)給予早期干預(yù)，以使癥狀得到改善，使發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況盡快趨于正常，并有利于一些并發(fā)癥如慢性鼻竇炎和滲出性中耳炎等的治療。如腺樣體阻塞后鼻孔2／3以上，造成患兒打鼾、張口呼吸、滲出性中耳炎等，應(yīng)予以盡早切除；在慢性鼻竇炎患兒，腺樣體肥大造成鼻竇引流障礙、局部病菌隱匿，在阻塞后鼻孔1／2即應(yīng)手術(shù)切除。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)缺點(diǎn)很明顯：盲刮、視野不清，易造成腺樣體上端或咽鼓管周腺樣體殘留，尤其是腺樣體突入后鼻孔者很難切除干凈，導(dǎo)致手術(shù)療效不佳、術(shù)后復(fù)發(fā)率高；且因盲刮常損傷腺樣體周邊結(jié)構(gòu)，如損傷咽鼓管咽口導(dǎo)致咽鼓管咽口狹窄、閉鎖，引發(fā)難治性分泌性中耳炎；刮除過(guò)多又易損傷咽后壁組織，引起鼻咽、口咽干燥不適感，甚至因咽肌、腭肌受損傷而致軟腭輕癱；使用刮匙時(shí)，刮除的腺樣體可墜入喉或氣管內(nèi)引起窒息。而鼻內(nèi)鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)，操作簡(jiǎn)便、視野清晰、能徹底切除腺樣體、出血極少，甚至無(wú)出血，且復(fù)發(fā)率低、不損傷腺樣體周邊器官，并發(fā)癥少，療效確切。鼻內(nèi)鏡下行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)有經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔兩種進(jìn)路，經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下腺樣體切除，因兒童鼻腔狹小、鼻腔黏膜柔嫩，手術(shù)器械通過(guò)鼻腔困難或操作活動(dòng)受限，術(shù)后鼻腔黏膜易水腫等局限，經(jīng)口進(jìn)路則無(wú)上述缺點(diǎn)，但經(jīng)口入路需要全麻下進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)較大，不易于被家長(zhǎng)接受，至于采用什么入路可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣及家長(zhǎng)要求進(jìn)行。當(dāng)然，在臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)低溫等離子切除小兒腺樣體增生也有其缺點(diǎn)存在，具體表現(xiàn)為患兒恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)（15天－30天），要求頻繁換藥以免術(shù)后粘連等，還需廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中總結(jié)與改善。

［1］胡雨田.耳鼻咽喉科全書（咽科學(xué)）.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：66，241

［2］周兵，韓德明，劉華超，黃謙，劉銘，王景禮；兒童鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)［J］；耳鼻咽喉頭頸外科；2000：51