異位妊娠保守治療臨床護(hù)理干預(yù)體會

潘 雁

（云南省普洱市景東縣人民醫(yī)院 云南 景東 676200）

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)，即宮內(nèi)孕。而孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP），為婦科常見的急腹癥，近年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，我國數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率占所有妊娠婦女的0.3%～1.0%，另外有數(shù)據(jù)表明，英國異位妊娠的發(fā)生率在11.1／1000，而挪威為14.9／1000、澳大利亞為16.2／1000，異位妊娠的范圍很廣，包括輸卵管、腹腔、卵巢、闊韌帶、宮頸、子宮殘角妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，約占95%～98%，常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育而導(dǎo)致。對此類病證臨床大多采取手術(shù)為主的治療方式，然而臨床一些輕癥特殊患者，或是年輕患者為保留生育功能，或是因?yàn)閼峙率中g(shù)而選擇非手術(shù)治療，隨著血β－HCG監(jiān)測和B超（尤其是陰道B超）的廣泛應(yīng)用和確診早期異位妊娠成為可能，也為進(jìn)行保守治療創(chuàng)造了技術(shù)條件。進(jìn)行保守治療的異位妊娠患者存在焦慮、恐懼心理，能否順利完成治療至關(guān)重要，這就要求護(hù)理人員為其提供高質(zhì)量、高水平、全方位的醫(yī)護(hù)服務(wù)［1］，采取相應(yīng)的護(hù)理對策，最大限度地減少其不適，我院近年來對此類患者進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，取得了一定的療效，下面就此措施的應(yīng)用及體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院產(chǎn)科2009年1月～2011年12月進(jìn)行保守治療的36例異位妊娠患者為觀察對象，其中初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，年齡22～36歲，平均29歲，所有患者均結(jié)合臨床病史、HCG測定、孕酮測定、超聲檢查確診。

1.2 臨床概述：異位妊娠是指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等異位妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，甚至危及患者生命.據(jù)報道異位妊娠約占妊娠相關(guān)死亡數(shù)的9%～13%，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血之前即能診斷，并得到及時治療。異位妊娠發(fā)生時除停經(jīng)及早孕反應(yīng)外，可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，量少，一側(cè)下腹脹痛。破裂后患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)及血壓下降等休克癥狀。腹部檢查下腹有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，出血較多時叩診有移動性濁音。

1.3 保守治療指征及方法：無子女，希望生育，首次輸卵管妊娠，要求保留輸卵管的年輕婦女；臨床確診為未破裂型宮外孕，無休克征，全身情況好，生命體征平穩(wěn)，無活動性內(nèi)出血征象，無心、肝、腎、血液異常，外周血 WBC≥4×109／L，PLT≥100×109／L，B超示官腔內(nèi)無孕囊，內(nèi)膜增厚，一側(cè)附件區(qū)可見回聲不均包塊，直徑1.2～3cm；尿 HCG陽性，β－HCG＜3000u／m1；無胎心搏動，腹腔游離液體＜100mL。保守療法一般使用米非司酮片、氨甲蝶呤（MTX）與亞葉酸鈣（CF）結(jié)合的 MTXCF方案，也可聯(lián)合中藥治療

1.4 方法：我們對異位妊娠保守治療患者進(jìn)行綜合性的臨床護(hù)理干預(yù)措施，具體為：

1.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理：保持安靜、臥床休息，避免腹壓增加，營造舒適的環(huán)境，防止感染，做好相關(guān)疾病宣教，減輕無知恐懼，了解患者心理，進(jìn)行專業(yè)知識教育，闡述保守治療的方法及預(yù)期效果，取得患者配合，進(jìn)行健康指導(dǎo)，注意外陰部衛(wèi)生。

1.4.2 觀察護(hù)理：監(jiān)測生命體征，密切觀察血壓、脈搏等生命體征的變化，詳細(xì)記錄腹痛的性質(zhì)及伴隨癥狀，陰道出血情況。B超每周監(jiān)測盆腔內(nèi)包塊大小，了解消退情況，以防晚期出血，監(jiān)測子宮直腸凹積液的變化。囑患者留意陰道排出物并對其進(jìn)行察看，保持外陰清潔，勤換會陰墊，囑患者積極配合做好相關(guān)輔助檢查，防止失血性休克的發(fā)生，先期做好搶救工作準(zhǔn)備，確?；颊呱踩?/p>

1.4.3 藥物觀察護(hù)理：患者服藥后3、7、14、21、28天動態(tài)觀察血β－HCG變化情況，由于使用氨甲蝶呤，因其局部刺激性較大，所以必須進(jìn)行化療藥物相關(guān)護(hù)理，采取深部肌肉注射，注意防護(hù)措施，同時觀察藥物的不良反應(yīng)，對于口腔潰瘍者指導(dǎo)其每天堅持三餐前后用茶水漱口。

1.4.4 心理護(hù)理：異位妊娠給患者較大的心理壓力，應(yīng)與患者密切溝通，對其表示理解和同情，耐心介紹治療措施，消除病人思想顧慮，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

1.4.5 飲食護(hù)理：注意飲食搭配，除了進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物外，還要進(jìn)食富含粗纖維的食物，以保持大便通暢，避免因腹壓增大引起妊娠包塊破裂。

1.4.6 其它措施：出院后仍須嚴(yán)格限制活動，繼續(xù)追蹤健康狀況，給予針對性的健康指導(dǎo)，每周來院復(fù)查血βHCG，直到降至正常，治愈后注意避孕半年

1.5 療效評定：進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)后，對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，并結(jié)合臨床住院資料、患者心理焦慮情況漢密頓抑郁量表（HAMD）評分進(jìn)行分析。成功：臨床腹痛，陰道出血癥狀及體征消失，尿HCG轉(zhuǎn)陰，連續(xù)2次血β－HCG正常，B超盆腔內(nèi)異位妊娠包塊吸收、縮??；失敗：腹痛加重，血壓下降，β－HCG不斷升高或持續(xù)高值不降，B超示盆腔內(nèi)出血增多，包塊明顯增大，后穹隆穿刺抽出不凝固血，需進(jìn)行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

36例異位妊娠患者在進(jìn)行綜合性的臨床護(hù)理干預(yù)措施后，成功治愈35例，失敗1例，臨床治愈率達(dá)到97.22%，護(hù)理期間患者焦慮情緒得到改善，HAMD評分為10.02±2.8

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，輸卵管壺腹部妊娠最為常見，其次為峽部，傘部和間質(zhì)部妊娠少見，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，由于可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，臨床視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。在病因病理上凡能阻礙受精卵達(dá)到宮腔著床的因素，都可能導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生，如輸卵管異常、受精卵游走、避孕失敗以及內(nèi)分泌、精神緊張等因素，而研究發(fā)現(xiàn)輸卵管慢性炎癥也易造成部分阻塞，使受精卵在輸卵管內(nèi)發(fā)育。臨床一般采取切除患側(cè)輸卵管的根治性手術(shù)或保留患側(cè)輸卵管的保守性手術(shù)，一些學(xué)是甚至認(rèn)為即使是未破裂型的輸卵管異位妊娠通常也應(yīng)行手術(shù)治療，但臨床部分患者若是未破裂型的輸卵管妊娠，直徑＜3.5cm并且沒有胎心搏動，可以行甲氨蝶呤單次肌內(nèi)注射保守治療，但必須行βhCG和超聲監(jiān)測，因?yàn)楸Ｊ刂委熤杏?0%～30%的病人可能轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。而中醫(yī)認(rèn)為本病在破損前主要因胎塊阻絡(luò)致瘀血內(nèi)阻之實(shí)證，在破損后則離經(jīng)之血瘀于少腹，因此，保守治療中多配合應(yīng)用活血化瘀、益氣固脫的主要治療法則。

異位妊娠保守治療的成敗除和病情相關(guān)外，積極的臨床護(hù)理必不可少。不是所有的輸卵管妊娠都需要做手術(shù)這是大家的共識，這和包塊的大小、HCG滴度的高低相關(guān)，而若患者的生命體征是平穩(wěn)的，腹腔沒有活動性的出血，腹痛很輕，更為保守治療創(chuàng)造了積極條件。這時綜合性的護(hù)理干預(yù)顯得尤其重要，稍有疏忽可導(dǎo)致治療失敗，甚至威脅到生命安全。我們一方面要進(jìn)行健康宣傳教育，另一方面對患者進(jìn)行精心細(xì)致的護(hù)理。保守治療異位妊娠的護(hù)理措施中需要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、大便，注意腹痛情況，如腹痛的部位、性質(zhì)及有無伴隨癥狀，并觀察陰道流血的量、顏色、性狀等。應(yīng)注意避免熱敷以及咳嗽、打噴嚏、大笑、用力排便等有可能引起腹壓增加的因素，改變體位宜緩慢，飲食上還應(yīng)攝取高營養(yǎng)的食物，尤其是富含鐵蛋白的食物；多食含粗纖維的食物，保持大便通暢，防止腹脹或便秘，以免誘發(fā)活動性大出血。

我們體會到，保守治療時藥物觀察護(hù)理不可少，用藥后1d～4d可能會出現(xiàn)因胚胎組織變性、壞死、出血 導(dǎo)致腹痛，此時為避免患者誤認(rèn)為是保守治療失敗［2］，健康宣教尤為重要，應(yīng)耐心解釋，消除疑慮。米非司酮在服藥的時候一定要交待清楚，服藥前后空腹兩個小時，還有一個要注意的，不要用熱水，要用涼開水送服，這可以保證藥物的效濃從而更好地發(fā)揮藥效。此外發(fā)生異位妊娠后，患者均有不同程度的心理憂慮，沒有充分的思想準(zhǔn)備，擔(dān)心身體傷害害怕生命危險，另一方面又對胎兒不舍，因此護(hù)理過程中應(yīng)持續(xù)地給患者以生理上、心理上、感情上的支持，消除情緒障礙［3］。

綜上，保守治療是異位妊娠診治措施之一，綜合性的臨床護(hù)理干預(yù)有利于保證治愈成功率，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

［1］溫麗娟；保守療法治療異位妊娠的觀察及護(hù)理［J］.中外醫(yī)療2011，21（03）：124

［2］吳淑紅；甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠36例分析［J］.醫(yī)藥前沿，2011，01（09）：258－259

［3］申俊峰.異位妊娠保守治療的護(hù)理干預(yù)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，36（27）：37