臨床常見誤診原因分析

劉 欣

（陜西國際商貿(mào)學(xué)院 陜西 西安 710071）

近些年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，我國的醫(yī)療水平已得到普遍的提高，但在臨床實(shí)踐中，誤診仍時(shí)有發(fā)生。誤診的出現(xiàn)，輕則貽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，重則危及患者生命，不僅影響患者對(duì)醫(yī)生的信任，甚至?xí)斐舍t(yī)療事故和醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)將臨床常見誤診原因做一初步探討。

1 疾病本身的原因

自然界致病因素多種多樣，疾病的臨床表現(xiàn)也千變?nèi)f化，加上個(gè)體差異，還有多種疾病同時(shí)存在時(shí)癥狀的交錯(cuò)和疊加等等，以上各種因素的存在都增加了醫(yī)生在當(dāng)前診療條件下做出正確診斷的難度，進(jìn)而導(dǎo)致了誤診的出現(xiàn)。

2 醫(yī)生方面的原因

醫(yī)生是診療活動(dòng)的主體，醫(yī)生的主觀意識(shí)和行為是造成誤診的主要原因。

2.1 首診醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)不高：患者身體出現(xiàn)不適時(shí)，一般會(huì)到就近的社區(qū)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或者診所就診，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用的醫(yī)務(wù)人員往往學(xué)歷較低或者缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，其診療過程中出現(xiàn)的病史采集不詳細(xì)，體格檢查不全面，臨床資料分析不當(dāng)?shù)鹊雀鞣N情況都可導(dǎo)致誤診的出現(xiàn)。如一個(gè)青光眼的患者，因?yàn)轭^痛、惡心、嘔吐到社區(qū)醫(yī)院就診，年輕的內(nèi)科醫(yī)生由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，體格檢查不全面而將其誤診為“胃腸型感冒”。

2.2 過分依賴設(shè)備檢查：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種儀器設(shè)備不斷出現(xiàn)，成為疾病診斷的有效輔助手段。久而久之醫(yī)生們養(yǎng)成了這樣一個(gè)習(xí)慣：面對(duì)病人，做完簡單的問診和體格檢查后，開出一堆檢查單，讓病人在各種機(jī)器前面過一遍，但再先進(jìn)的儀器設(shè)備因?yàn)闄C(jī)械性能、操作技術(shù)等的影響都會(huì)出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致誤診。如B超誤診膽囊結(jié)石就很常見。

2.3 診斷思維的影響：一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵在于是否擁有正確的臨床思維，臨床發(fā)生誤診，大部分的情況不是因?yàn)獒t(yī)生責(zé)任心不夠強(qiáng)和醫(yī)療技術(shù)水平不夠高，而是因?yàn)樗季S方式不正確。造成誤診的思維方式主要由以下幾種：

2.3.1 經(jīng)驗(yàn)型思維：經(jīng)驗(yàn)型思維即思維慣性，［1］大多是有些資歷較深的大夫在多年的臨床實(shí)踐中形成的思維方式，由于其思維僵化在以往的臨床經(jīng)驗(yàn)中，造成對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。如一老年女性因不規(guī)則陰道出血就診，入院后B超檢查顯示子宮肌瘤，診刮示子宮內(nèi)膜未見異常，行全子宮切除術(shù)，術(shù)中剖視見一內(nèi)膜息肉樣組織，由于肉眼未見明顯異常，接診醫(yī)生認(rèn)為出血系“子宮息肉”所致，但隨后常規(guī)病理檢查顯示“子宮內(nèi)膜癌”。

2.3.2 理論型思維：是經(jīng)驗(yàn)與理論思維分離的一種表現(xiàn)形式，是指臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，死記硬背疾病的臨床表現(xiàn)，用于臨床醫(yī)療實(shí)踐的思維方式。［2］這種思維方式多見于踏上工作崗位不久的年輕大夫，診斷疾病時(shí)經(jīng)常生搬硬套書本上自己記的比較熟的那些有限的知識(shí)。如“胃穿孔”有時(shí)被誤診為“急性闌尾炎”。胃穿孔后溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，容易誤認(rèn)為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，某些年輕醫(yī)生沒有詳細(xì)詢問胃病史和仔細(xì)檢查上腹部體征，將書本上“轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型癥狀”的知識(shí)對(duì)號(hào)入座式的套用在了病人身上，導(dǎo)致了誤診。

2.3.3 片面性思維：臨床分科越來越細(xì)，個(gè)別醫(yī)生將思維局限在自己所攻專業(yè)上，對(duì)疾病的分析不全面。如，一青年男性因低熱到社區(qū)診所就診，血常規(guī)檢查顯示全血細(xì)胞減少，遂轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院血液科就診，醫(yī)生診斷為“再生障礙性貧血”，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，后又轉(zhuǎn)院檢查發(fā)現(xiàn)“腰椎結(jié)核”，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。

2.3.4 靜止型思維：疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，因此對(duì)疾病的診斷也要不斷變化，很多疾病在早期都有相同的臨床表現(xiàn)，發(fā)展到某一階段以后才能表現(xiàn)出自己的特點(diǎn)，所以臨床醫(yī)生必須隨著疾病的不斷發(fā)展變化隨時(shí)重審、改正自己的診斷，最終做出最合理的診斷。但有的醫(yī)生思維僵化，停留于自己原有的診斷不肯邁步向前，勢(shì)必導(dǎo)致誤診。如一位有冠心病史的老年女性因下胸部劇痛入院就診，醫(yī)生當(dāng)即根據(jù)病史和心電圖表現(xiàn)診斷為“急性前壁心?！?，之后患者體溫逐漸增高，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞數(shù)目增多，該醫(yī)生仍堅(jiān)持原先的診斷，治療兩天后疼痛未減輕，請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，疑為“急性膽囊炎”，其心前區(qū)疼痛可能是由于炎癥刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致的牽涉痛，后經(jīng)膽囊切除術(shù)證實(shí)并治愈。

3 護(hù)士方面的原因

護(hù)理工作是臨床診療過程中的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，護(hù)士雖然不直接參與疾病的診斷，但護(hù)士與病人接觸的機(jī)會(huì)和時(shí)間都比醫(yī)生要多，更容易發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，她們所掌握的信息是醫(yī)生做出合理診斷的重要依據(jù)，因此，在分析誤診原因時(shí)，也不能忽視了護(hù)士這方面。誤診中和護(hù)士有關(guān)的方面主要有以下兩個(gè)：

3.1 基本操作不過關(guān)，基本理論不扎實(shí)：近些年來隨著社區(qū)醫(yī)院和診所的不斷增加，對(duì)護(hù)士的需求量也越來越大，在這種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，很多學(xué)校都增設(shè)了護(hù)理專業(yè)，由于各個(gè)學(xué)校師資力量和教學(xué)設(shè)施的差異，培養(yǎng)出的護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的業(yè)務(wù)水平也參差不齊，其中不乏理論知識(shí)不扎實(shí)，基本操作不過關(guān)的護(hù)士影響臨床診療工作。如，在采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龅牟僮髦?，有誤取靜脈血的現(xiàn)象發(fā)生。另外，不少醫(yī)院有些操作比如血壓、體溫、脈搏等生命征的檢查都是交由實(shí)習(xí)護(hù)士來做，由于實(shí)習(xí)護(hù)士操作不規(guī)范導(dǎo)致臨床數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。由于這些常規(guī)檢查項(xiàng)目是醫(yī)生分析疾病及診斷疾病不可或缺的依據(jù)，故護(hù)士的基本操作不過關(guān)是造成臨床誤診的原因之一。還有，基本理論扎實(shí)的護(hù)士熟知所在科室常見疾病的本質(zhì)及發(fā)展變化，在追蹤觀察的過程中如果發(fā)現(xiàn)新的癥狀體征與原診斷不符，會(huì)立即告知醫(yī)生，但理論基礎(chǔ)差的、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士往往會(huì)視而不見，這也可能是出現(xiàn)誤診的原因。

3.2 工作不細(xì)致，缺乏責(zé)任心：護(hù)士的工作量大，任務(wù)重，個(gè)別護(hù)士在追求工作數(shù)量的同時(shí)忽略了臨床護(hù)理的質(zhì)量，粗心大意，沒有發(fā)現(xiàn)患者癥狀體征的變化并及時(shí)告知醫(yī)生，從而造成醫(yī)生的誤診。因?yàn)槿狈ω?zé)任心，怕臟，個(gè)別護(hù)士在采集患者的痰液、尿液、糞便等排泄物送檢時(shí)不認(rèn)真核對(duì)，從而張冠李戴，導(dǎo)致醫(yī)生誤診。更出現(xiàn)過個(gè)別護(hù)士缺乏職業(yè)道德，對(duì)常規(guī)觀察項(xiàng)目不親自測(cè)量，弄虛作假，最終導(dǎo)致嚴(yán)重誤診的先例。

4 病人方面的原因

4.1 夸大病情：某些病人求醫(yī)心切，為了引起醫(yī)生對(duì)自己的重視，訴說病史時(shí)故意夸大病情，將醫(yī)生的判斷引到錯(cuò)誤的方向。

4.2 病史涉及隱私，患者及家屬故意隱瞞：如一女中學(xué)生因右下腹痛伴嘔吐12h被送入院，接診醫(yī)生詢問性生活史和停經(jīng)史時(shí)，病人及家屬極力否認(rèn)，醫(yī)生從而排除其患宮外孕的可能，因查體時(shí)患者具有“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，輕度反跳痛”的體征而將其與急性闌尾炎聯(lián)系在一起，從而造成右側(cè)輸卵管妊娠破裂誤診為急性闌尾炎。另外，臨床上許多淋病誤診誤治的原因也多是患者對(duì)病史難以啟齒造成的。

4.3 患者不合作：有的患者拒絕就診，被家人強(qiáng)行送來醫(yī)院，拒絕回答醫(yī)生的問題，查體也不配合；有的患者不顧醫(yī)生引導(dǎo)性的問話，自說自話，答非所問；還有的患者對(duì)醫(yī)生不信任，拒絕進(jìn)行比較昂貴的檢查，以上原因都可導(dǎo)致誤診。

4.4 迷信專家：很多人看病習(xí)慣托熟人、找專家，專家對(duì)超出自己專業(yè)范圍的疾病不熟悉，加上專家門診接診量太大，只能在短時(shí)間內(nèi)匆忙做出診斷，這就可能造成誤診。

5 醫(yī)療條件的影響

許多基層醫(yī)院的設(shè)備檔次比較低，或者用的是上級(jí)醫(yī)院淘汰的舊設(shè)備，靈敏度和分辨率較低，也是造成誤診的原因之一。

綜上所述，誤診是由醫(yī)生、護(hù)士、病人、疾病本身、醫(yī)療條件等多種因素造成的，它是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中古今中外都無法避免的正常現(xiàn)象。誤診的原因以醫(yī)生為主，醫(yī)生可以通過提高醫(yī)療技術(shù)水平，培養(yǎng)正確的診斷思維，加強(qiáng)責(zé)任心等方面避免誤診，患者也應(yīng)當(dāng)全力配合醫(yī)生的診療活動(dòng)來減少誤診的發(fā)生。

［1］ 陳學(xué)清，張萬岱，系統(tǒng)的臨床診斷思維［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1994，5：1

［2］ 蘭建萍，謝扶風(fēng).思維方式與臨床誤診.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），1999，8：122