劉 欣
(陜西國際商貿(mào)學(xué)院 陜西 西安 710071)
近些年來,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展,我國的醫(yī)療水平已得到普遍的提高,但在臨床實(shí)踐中,誤診仍時(shí)有發(fā)生。誤診的出現(xiàn),輕則貽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī),重則危及患者生命,不僅影響患者對(duì)醫(yī)生的信任,甚至?xí)斐舍t(yī)療事故和醫(yī)療糾紛?,F(xiàn)將臨床常見誤診原因做一初步探討。
自然界致病因素多種多樣,疾病的臨床表現(xiàn)也千變?nèi)f化,加上個(gè)體差異,還有多種疾病同時(shí)存在時(shí)癥狀的交錯(cuò)和疊加等等,以上各種因素的存在都增加了醫(yī)生在當(dāng)前診療條件下做出正確診斷的難度,進(jìn)而導(dǎo)致了誤診的出現(xiàn)。
醫(yī)生是診療活動(dòng)的主體,醫(yī)生的主觀意識(shí)和行為是造成誤診的主要原因。
2.1 首診醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)不高:患者身體出現(xiàn)不適時(shí),一般會(huì)到就近的社區(qū)醫(yī)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或者診所就診,這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用的醫(yī)務(wù)人員往往學(xué)歷較低或者缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),其診療過程中出現(xiàn)的病史采集不詳細(xì),體格檢查不全面,臨床資料分析不當(dāng)?shù)鹊雀鞣N情況都可導(dǎo)致誤診的出現(xiàn)。如一個(gè)青光眼的患者,因?yàn)轭^痛、惡心、嘔吐到社區(qū)醫(yī)院就診,年輕的內(nèi)科醫(yī)生由于缺乏經(jīng)驗(yàn),體格檢查不全面而將其誤診為“胃腸型感冒”。
2.2 過分依賴設(shè)備檢查:隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,各種儀器設(shè)備不斷出現(xiàn),成為疾病診斷的有效輔助手段。久而久之醫(yī)生們養(yǎng)成了這樣一個(gè)習(xí)慣:面對(duì)病人,做完簡單的問診和體格檢查后,開出一堆檢查單,讓病人在各種機(jī)器前面過一遍,但再先進(jìn)的儀器設(shè)備因?yàn)闄C(jī)械性能、操作技術(shù)等的影響都會(huì)出現(xiàn)誤差,導(dǎo)致誤診。如B超誤診膽囊結(jié)石就很常見。
2.3 診斷思維的影響:一個(gè)診斷的正確與否,關(guān)鍵在于是否擁有正確的臨床思維,臨床發(fā)生誤診,大部分的情況不是因?yàn)獒t(yī)生責(zé)任心不夠強(qiáng)和醫(yī)療技術(shù)水平不夠高,而是因?yàn)樗季S方式不正確。造成誤診的思維方式主要由以下幾種:
2.3.1 經(jīng)驗(yàn)型思維:經(jīng)驗(yàn)型思維即思維慣性,[1]大多是有些資歷較深的大夫在多年的臨床實(shí)踐中形成的思維方式,由于其思維僵化在以往的臨床經(jīng)驗(yàn)中,造成對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。如一老年女性因不規(guī)則陰道出血就診,入院后B超檢查顯示子宮肌瘤,診刮示子宮內(nèi)膜未見異常,行全子宮切除術(shù),術(shù)中剖視見一內(nèi)膜息肉樣組織,由于肉眼未見明顯異常,接診醫(yī)生認(rèn)為出血系“子宮息肉”所致,但隨后常規(guī)病理檢查顯示“子宮內(nèi)膜癌”。
2.3.2 理論型思維:是經(jīng)驗(yàn)與理論思維分離的一種表現(xiàn)形式,是指臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏,死記硬背疾病的臨床表現(xiàn),用于臨床醫(yī)療實(shí)踐的思維方式。[2]這種思維方式多見于踏上工作崗位不久的年輕大夫,診斷疾病時(shí)經(jīng)常生搬硬套書本上自己記的比較熟的那些有限的知識(shí)。如“胃穿孔”有時(shí)被誤診為“急性闌尾炎”。胃穿孔后溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部,容易誤認(rèn)為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛,某些年輕醫(yī)生沒有詳細(xì)詢問胃病史和仔細(xì)檢查上腹部體征,將書本上“轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型癥狀”的知識(shí)對(duì)號(hào)入座式的套用在了病人身上,導(dǎo)致了誤診。
2.3.3 片面性思維:臨床分科越來越細(xì),個(gè)別醫(yī)生將思維局限在自己所攻專業(yè)上,對(duì)疾病的分析不全面。如,一青年男性因低熱到社區(qū)診所就診,血常規(guī)檢查顯示全血細(xì)胞減少,遂轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院血液科就診,醫(yī)生診斷為“再生障礙性貧血”,經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn),后又轉(zhuǎn)院檢查發(fā)現(xiàn)“腰椎結(jié)核”,經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。
2.3.4 靜止型思維:疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,因此對(duì)疾病的診斷也要不斷變化,很多疾病在早期都有相同的臨床表現(xiàn),發(fā)展到某一階段以后才能表現(xiàn)出自己的特點(diǎn),所以臨床醫(yī)生必須隨著疾病的不斷發(fā)展變化隨時(shí)重審、改正自己的診斷,最終做出最合理的診斷。但有的醫(yī)生思維僵化,停留于自己原有的診斷不肯邁步向前,勢(shì)必導(dǎo)致誤診。如一位有冠心病史的老年女性因下胸部劇痛入院就診,醫(yī)生當(dāng)即根據(jù)病史和心電圖表現(xiàn)診斷為“急性前壁心?!?,之后患者體溫逐漸增高,血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞數(shù)目增多,該醫(yī)生仍堅(jiān)持原先的診斷,治療兩天后疼痛未減輕,請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診,疑為“急性膽囊炎”,其心前區(qū)疼痛可能是由于炎癥刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致的牽涉痛,后經(jīng)膽囊切除術(shù)證實(shí)并治愈。
護(hù)理工作是臨床診療過程中的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié),護(hù)士雖然不直接參與疾病的診斷,但護(hù)士與病人接觸的機(jī)會(huì)和時(shí)間都比醫(yī)生要多,更容易發(fā)現(xiàn)患者病情的變化,她們所掌握的信息是醫(yī)生做出合理診斷的重要依據(jù),因此,在分析誤診原因時(shí),也不能忽視了護(hù)士這方面。誤診中和護(hù)士有關(guān)的方面主要有以下兩個(gè):
3.1 基本操作不過關(guān),基本理論不扎實(shí):近些年來隨著社區(qū)醫(yī)院和診所的不斷增加,對(duì)護(hù)士的需求量也越來越大,在這種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,很多學(xué)校都增設(shè)了護(hù)理專業(yè),由于各個(gè)學(xué)校師資力量和教學(xué)設(shè)施的差異,培養(yǎng)出的護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的業(yè)務(wù)水平也參差不齊,其中不乏理論知識(shí)不扎實(shí),基本操作不過關(guān)的護(hù)士影響臨床診療工作。如,在采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龅牟僮髦?,有誤取靜脈血的現(xiàn)象發(fā)生。另外,不少醫(yī)院有些操作比如血壓、體溫、脈搏等生命征的檢查都是交由實(shí)習(xí)護(hù)士來做,由于實(shí)習(xí)護(hù)士操作不規(guī)范導(dǎo)致臨床數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。由于這些常規(guī)檢查項(xiàng)目是醫(yī)生分析疾病及診斷疾病不可或缺的依據(jù),故護(hù)士的基本操作不過關(guān)是造成臨床誤診的原因之一。還有,基本理論扎實(shí)的護(hù)士熟知所在科室常見疾病的本質(zhì)及發(fā)展變化,在追蹤觀察的過程中如果發(fā)現(xiàn)新的癥狀體征與原診斷不符,會(huì)立即告知醫(yī)生,但理論基礎(chǔ)差的、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士往往會(huì)視而不見,這也可能是出現(xiàn)誤診的原因。
3.2 工作不細(xì)致,缺乏責(zé)任心:護(hù)士的工作量大,任務(wù)重,個(gè)別護(hù)士在追求工作數(shù)量的同時(shí)忽略了臨床護(hù)理的質(zhì)量,粗心大意,沒有發(fā)現(xiàn)患者癥狀體征的變化并及時(shí)告知醫(yī)生,從而造成醫(yī)生的誤診。因?yàn)槿狈ω?zé)任心,怕臟,個(gè)別護(hù)士在采集患者的痰液、尿液、糞便等排泄物送檢時(shí)不認(rèn)真核對(duì),從而張冠李戴,導(dǎo)致醫(yī)生誤診。更出現(xiàn)過個(gè)別護(hù)士缺乏職業(yè)道德,對(duì)常規(guī)觀察項(xiàng)目不親自測(cè)量,弄虛作假,最終導(dǎo)致嚴(yán)重誤診的先例。
4.1 夸大病情:某些病人求醫(yī)心切,為了引起醫(yī)生對(duì)自己的重視,訴說病史時(shí)故意夸大病情,將醫(yī)生的判斷引到錯(cuò)誤的方向。
4.2 病史涉及隱私,患者及家屬故意隱瞞:如一女中學(xué)生因右下腹痛伴嘔吐12h被送入院,接診醫(yī)生詢問性生活史和停經(jīng)史時(shí),病人及家屬極力否認(rèn),醫(yī)生從而排除其患宮外孕的可能,因查體時(shí)患者具有“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛,輕度反跳痛”的體征而將其與急性闌尾炎聯(lián)系在一起,從而造成右側(cè)輸卵管妊娠破裂誤診為急性闌尾炎。另外,臨床上許多淋病誤診誤治的原因也多是患者對(duì)病史難以啟齒造成的。
4.3 患者不合作:有的患者拒絕就診,被家人強(qiáng)行送來醫(yī)院,拒絕回答醫(yī)生的問題,查體也不配合;有的患者不顧醫(yī)生引導(dǎo)性的問話,自說自話,答非所問;還有的患者對(duì)醫(yī)生不信任,拒絕進(jìn)行比較昂貴的檢查,以上原因都可導(dǎo)致誤診。
4.4 迷信專家:很多人看病習(xí)慣托熟人、找專家,專家對(duì)超出自己專業(yè)范圍的疾病不熟悉,加上專家門診接診量太大,只能在短時(shí)間內(nèi)匆忙做出診斷,這就可能造成誤診。
許多基層醫(yī)院的設(shè)備檔次比較低,或者用的是上級(jí)醫(yī)院淘汰的舊設(shè)備,靈敏度和分辨率較低,也是造成誤診的原因之一。
綜上所述,誤診是由醫(yī)生、護(hù)士、病人、疾病本身、醫(yī)療條件等多種因素造成的,它是醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中古今中外都無法避免的正常現(xiàn)象。誤診的原因以醫(yī)生為主,醫(yī)生可以通過提高醫(yī)療技術(shù)水平,培養(yǎng)正確的診斷思維,加強(qiáng)責(zé)任心等方面避免誤診,患者也應(yīng)當(dāng)全力配合醫(yī)生的診療活動(dòng)來減少誤診的發(fā)生。
[1] 陳學(xué)清,張萬岱,系統(tǒng)的臨床診斷思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),1994,5:1
[2] 蘭建萍,謝扶風(fēng).思維方式與臨床誤診.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),1999,8:122